Pacemakerimplantatie versus cardioneuroablatie voor functioneel atrioventriculair blok (TELE-SPACER)

TELE-SPACER-onderzoek zal minimaal 100 deelnemers inschrijven, mannen en vrouwen, 18-75 jaar oud: 1) met indicaties voor electieve PM-implantatie vanwege atrioventriculair blok (AVB) volgens de ESC-richtlijnen van 2021 voor cardiale stimulatie; 2) die positieve atropinetests hadden. Deelnemers worden gerandomiseerd in twee groepen - ofwel geoptimaliseerde richtlijn-aanbevolen PM-therapie (groep A, n=50) of herevaluatie voor PM-therapie na CAT/EPS en experimentele procedure CNA (groep B, n=50). Deelnemers die ervoor kiezen om niet deel te nemen aan randomisatie, worden opgenomen in het register (groep C) en ondergaan een op de patiënt afgestemde interventie door middel van gedeelde besluitvorming met de mogelijkheid van PM-implantatie, CNA of alleen observatie. Het register zal naar verwachting maximaal 200 deelnemers bevatten.

De inschrijvingstijd van de patiënt zal naar verwachting 2 jaar duren. Werving vindt plaats op vier studielocaties, in twee verschillende fasen. Eerst zullen de onderzoekers potentiële deelnemers identificeren met AVB en een positieve atropinetest, wat een significante afhankelijkheid van hartritme en geleiding van de nervus vagus (hyperactiviteit van de nervus vagus) bevestigt. Hun medisch dossier zal worden geanalyseerd door het Wetenschappelijk Comité (symptomenevaluatie, lichamelijk onderzoek, documentatie van AVB). In de tweede fase worden in aanmerking komende deelnemers door de onderzoeker uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek tijdens een medisch consult. Na uitleg over het onderzoeksprotocol, inclusief de risico's en voordelen, ondertekenen ze de schriftelijke geïnformeerde toestemming om deel te nemen aan het onderzoek of kiezen ze ervoor om niet deel te nemen aan randomisatie om alleen in het register te worden opgenomen (groep C). Geïnformeerde toestemming wordt alleen verkregen als duidelijk is dat de patiënt de aard van het onderzoek echt begrijpt. Als alternatief wordt de patiënt aangemoedigd om een ​​kopie van het toestemmingsformulier mee naar huis te nemen om deelname aan het onderzoek te overwegen. Alleen deelnemers die vrijwillig toestemming geven, worden opgenomen. Deelnemers kunnen zich op elk moment terugtrekken zonder hun medische zorg in gevaar te brengen.

Deelnemers worden gerandomiseerd in 1:1 toewijzing aan groep A of groep B. Randomisatie wordt centraal uitgevoerd en automatisch toegewezen aan elke patiënt via internet. De randomisatielijst wordt per centrum geblokkeerd, met willekeurig variërende blokgroottes van 2 en 4. De centra zullen niet op de hoogte zijn van de blokgroottes. De PM-implantatie- en behandelingstoewijzing zal niet blind zijn voor de patiënt of vervolgarts. Deelnemers aan beide takken van het onderzoek zullen met regelmatige tussenpozen gedurende minimaal 12 maanden worden gevolgd. Tijdens de studieduur van 12 maanden wordt het gebruik van effectieve anticonceptie aanbevolen voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

De periode van het screening- en randomisatiebezoek duurt 0 tot 7 dagen, en de kwalificatie voor electieve PM-implantatie (groep A) of electieve looprecorderbewaking/CAT/EPS (groep B) en daaropvolgende therapeutische beslissingen (CNA, DDDR, andere behandeling op basis van de testuitslag) van 0 tot 4 weken. Basislijn parameteranalyse, inclusief ECG-telemonitoring, kwaliteit van leven en symptomen, vindt plaats bij randomisatie (0 maanden), 3, 6 en 12 maanden. Deelnemers worden beoordeeld met behulp van cardiovasculaire autonome testen (CAT) met telemedische registratie na 6 en 12 maanden. Alle gemeten parameters, evenals demografische en klinische gegevens worden in de onderzoeksdatabase vastgelegd.

Deelnemers in groep A (PM, n=50) krijgen zorg op basis van de ESC Guidelines on Cardiac Pacing Recommendations 2021. Ze zullen worden geïmplanteerd met PM (DDD-pacemaker of de modificatie ervan als HBP/LBBAP - His-Purkinje of linkerbundeltakgebiedstimulatie) en zullen worden bewaakt met een externe ECG-recorder (gecertificeerde medische apparaten van ten minste klasse IIa) met telemonitoring. Groep B-deelnemers (CNA, n = 50) zullen worden geïmplanteerd met een implanteerbare lusrecorder (ILR)-apparaat (Biotronik, Biomonitor 3m), ook met telebewaking op afstand, met dezelfde drempels voor automatische episode-opname. Als onderdeel van het telemonitoringsysteem ontvangen alle deelnemers in de periode voorafgaand aan de procedure een speciale telemonitoringkit bestaande uit een draagbaar ECG-apparaat en een tablet met een simkaart voor netwerkverbinding. Deze telemonitoringkit maakt regelmatige zelftesten, symptoomrapportage en interactieve, objectieve telegeneeskundeconsultaties mogelijk. Deelnemers krijgen 24/7 contact met medisch personeel in het telemonitoringcentrum dat gespecialiseerd is in hartritmestoornissen en bewaking van implantaten. De belangrijkste reden voor ECG-registratie is om ECG-documentatie van klinische AVB te verstrekken, evenals monitoring van deelnemers voor en na CNA (of PM-implantatie, indien geaccepteerd). Bij ernstige AVB wordt altijd het alarmsysteem gebeld.

Deelnemers in groep B worden doorverwezen voor EPS en ECVS (extracardiale vagale zenuwstimulatie) met de mogelijkheid van gelijktijdige CNA na uitsluiting van geavanceerde en occulte distale AVB's. Zodra de effectiviteit van de CNA is bevestigd, zal de patiënt verder worden gecontroleerd. Als CNA niet succesvol is en/of de onmiddellijke effectiviteit ervan niet wordt bevestigd (voldoen aan de ESC-criteria voor pacemakerimplantatie na CNA), wordt de patiënt doorverwezen voor pacemakerimplantatie en zal overgaan naar groep A.

CNA wordt uitgevoerd in groep B onder algehele narcose door ervaren operators (minstens 25 CNA-procedures uitgevoerd). Na EPS wordt een biatrale, binodale, anatomisch geleide CNA uitgevoerd onder ECVS-begeleiding, met demonstratie van de vagale reflex (volledige asystolie of AVB met atriale stimulatie) bij aanvang van de CNA en de volledige verdwijning ervan na een succesvolle CNA. Extra ablatiesubstraten zijn ook toegestaan ​​en worden uitgevoerd.

Deelnemers die zijn opgenomen in het register (groep C) ondergaan een op maat gemaakte interventie via gedeelde besluitvorming (SDM) met de optie van implantatie van PM (subgroep CA), CNA (subgroep CB) of alleen observatie (subgroep C0).

Alle deelnemers die deelnemen aan het onderzoek en de registratie zullen worden gevraagd vragenlijsten in te vullen over gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (EQ-5D-5L, SF-36), symptomen van bradycardie (VAS), vermoeidheid (MFIS), depressie (HADS-M ) en slaap (ESS, AIS-8) op 0, 6, 12 maanden.

De veiligheid van de interventies zal maandelijks worden beoordeeld (telegeneeskunde en standaard follow-upbezoeken), met monitoring van ernstige nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE). Alle gebeurtenissen worden opgelost door de Centrale Commissie Onderzoeksveiligheid, waarin de leden van de Stuurgroep Onderzoek niet zitting hebben.