Impianto di pacemaker rispetto a cardioneuroablazione per blocco atrioventricolare funzionale (TELE-SPACER)

Lo studio TELE-SPACER arruolerà un minimo di 100 partecipanti, maschi e femmine, di età compresa tra 18 e 75 anni: 1) con indicazioni per l'impianto elettivo di PM a causa di blocco atrioventricolare (AVB) secondo le linee guida ESC 2021 sulla stimolazione cardiaca; 2) che avevano test positivi per l'atropina. I partecipanti saranno randomizzati in due gruppi: terapia PM raccomandata dalle linee guida ottimizzate (gruppo A, n = 50) o rivalutazione per la terapia PM dopo CAT / EPS e procedura sperimentale CNA (gruppo B, n = 50). I partecipanti che sceglieranno di rinunciare alla randomizzazione saranno inclusi nel registro (gruppo C) e saranno sottoposti a intervento su misura per il paziente attraverso un processo decisionale condiviso con la possibilità di impianto di PM, CNA o solo osservazione. Il registro dovrebbe includere fino a 200 partecipanti.

Si prevede che il tempo di arruolamento dei pazienti duri 2 anni. Il reclutamento avverrà in quattro siti di studio, in due fasi distinte. In primo luogo, gli investigatori identificheranno i potenziali partecipanti con AVB e un test di atropina positivo, confermando una significativa dipendenza del ritmo cardiaco e della conduzione dal nervo vago (iperattività del nervo vago). La loro cartella clinica sarà analizzata dal Comitato Scientifico (valutazione dei sintomi, esame fisico, documentazione di AVB). Nella seconda fase i partecipanti idonei saranno invitati dallo sperimentatore a partecipare allo studio durante la consultazione medica. Dopo le spiegazioni che descrivono il protocollo dello studio, compresi i rischi e i benefici, firmeranno il consenso informato scritto per partecipare allo studio o sceglieranno di rinunciare alla randomizzazione per essere inclusi solo nel registro (gruppo C). Il consenso informato sarà ottenuto solo se è chiaro che il paziente comprende veramente la natura dello studio. In alternativa, il paziente sarà incoraggiato a portare a casa una copia del modulo di consenso per contemplare l'arruolamento nello studio. Saranno inclusi solo i partecipanti che acconsentono volontariamente. I partecipanti potranno ritirarsi in qualsiasi momento senza compromettere le loro cure mediche.

I partecipanti saranno randomizzati in assegnazione 1: 1 al gruppo A o al gruppo B. La randomizzazione verrà eseguita centralmente e assegnata automaticamente a ciascun paziente tramite Internet. L'elenco di randomizzazione verrà bloccato per centro, con dimensioni dei blocchi variabili in modo casuale di 2 e 4. I centri non saranno a conoscenza delle dimensioni dei blocchi. L'impianto di PM e l'assegnazione del trattamento non saranno ciechi per il paziente o il medico di follow-up. I partecipanti a entrambi i bracci dello studio saranno seguiti a intervalli regolari per un minimo di 12 mesi. Durante la durata dello studio di 12 mesi, l'uso di una contraccezione efficace sarà raccomandato per le donne in età fertile.

Il periodo della visita di screening e randomizzazione durerà da 0 a 7 giorni, e la qualificazione per l'impianto elettivo di PM (gruppo A) o il monitoraggio elettivo del loop recorder/CAT/EPS (gruppo B) e le successive decisioni terapeutiche (CNA, DDDR, altro trattamento in base al risultato del test) da 0 a 4 settimane. L'analisi dei parametri di base, compreso il telemonitoraggio ECG, QOL e sintomi, avverrà alla randomizzazione (0 mesi), 3, 6 e 12 mesi. I partecipanti saranno valutati utilizzando test autonomici cardiovascolari (CAT) con registrazione telemedica a 6 e 12 mesi. Tutti i parametri misurati, così come i dati demografici e clinici saranno registrati nel database dello studio.

I partecipanti al gruppo A (PM, n = 50) riceveranno cure sulla base delle linee guida ESC 2021 sulle raccomandazioni sulla stimolazione cardiaca. Verranno impiantati con PM (pacemaker DDD o sua modifica come HBP/LBBAP - His-Purkinje o stimolazione dell'area del fascio sinistro) e saranno monitorati con registratore ECG esterno (dispositivi medici certificati di almeno classe IIa) con telemonitoraggio. Ai partecipanti del gruppo B (CNA, n = 50) verrà impiantato un dispositivo di loop recorder impiantabile (ILR) (Biotronik, Biomonitor 3m), anche con telemonitoraggio remoto, con le stesse soglie per la registrazione automatica degli episodi. Come parte del sistema di telemonitoraggio, tutti i partecipanti riceveranno nel periodo precedente la procedura un kit di telemonitoraggio dedicato composto da un dispositivo ECG portatile e un tablet con una sim card per la connessione alla rete. Questo kit di telemonitoraggio consentirà regolari autotest, segnalazione dei sintomi e consultazioni interattive e obiettive di telemedicina. Ai partecipanti sarà fornito un contatto 24 ore su 24, 7 giorni su 7, con il personale medico del centro di telemonitoraggio specializzato in aritmie cardiache e monitoraggio dei dispositivi impiantabili. Il motivo principale per la registrazione dell'ECG è fornire la documentazione ECG dell'AVB clinico, nonché il monitoraggio dei partecipanti prima e dopo l'impianto di CNA (o PM, se accettato). In caso di grave BAV, verrà sempre chiamato il sistema di emergenza.

I partecipanti al gruppo B verranno indirizzati per EPS ed ECVS (stimolazione extracardiaca del nervo vagale) con la possibilità di CNA simultaneo dopo l'esclusione di AVB distali avanzati e occulti. Una volta confermata l'efficacia del CNA, il paziente sarà ulteriormente monitorato. Se la CNA non ha successo e/o la sua efficacia immediata non è confermata (che soddisfa i criteri ESC per l'impianto di pacemaker dopo CNA), il paziente verrà indirizzato all'impianto di pacemaker e passerà al gruppo A.

Il CNA verrà eseguito nel gruppo B in anestesia generale da operatori esperti (almeno 25 procedure CNA preformate). Dopo EPS, verrà eseguito un CNA biatrale, binodale, anatomicamente guidato sotto guida ECVS, con una dimostrazione del riflesso vagale (asistolia completa o AVB con stimolazione atriale) all'inizio del CNA e la sua completa scomparsa dopo un CNA riuscito. Saranno inoltre consentiti ed eseguiti ulteriori substrati di ablazione.

I partecipanti inclusi nel registro (gruppo C) saranno sottoposti a un intervento su misura individuale attraverso un processo decisionale condiviso (SDM) con l'opzione di impianto di PM (sottogruppo CA), CNA (sottogruppo CB) o solo osservazione (sottogruppo C0).

A tutti i partecipanti che partecipano allo studio e al registro verrà chiesto di completare questionari sulla qualità della vita correlata alla salute (EQ-5D-5L, SF-36), sintomi di bradicardia (VAS), affaticamento (MFIS), depressione (HADS-M ) e dormire (ESS, AIS-8) a 0, 6, 12 mesi.

Mensilmente verrà valutata la sicurezza degli interventi (telemedicina e visite standard di follow-up), con monitoraggio degli eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE). Tutti gli eventi saranno risolti dal Comitato investigativo centrale per la sicurezza, che non include membri del Comitato direttivo investigativo.