Herzschrittmacher-Implantation versus Cardioneuroablation bei funktionellem atrioventrikulärem Block (TELE-SPACER)

In die TELE-SPACER-Studie werden mindestens 100 männliche und weibliche Teilnehmer im Alter von 18 bis 75 Jahren aufgenommen: 1) mit Indikationen für eine elektive PM-Implantation aufgrund eines atrioventrikulären Blocks (AVB) gemäß den ESC-Richtlinien von 2021 zur Herzstimulation; 2) die positive Atropin-Tests hatten. Die Teilnehmer werden in zwei Gruppen randomisiert – entweder optimierte, von Leitlinien empfohlene PM-Therapie (Gruppe A, n = 50) oder Neubewertung für PM-Therapie nach CAT/EPS und experimentellem Verfahren CNA (Gruppe B, n = 50). Teilnehmer, die sich gegen die Randomisierung entscheiden, werden in das Register (Gruppe C) aufgenommen und erhalten eine auf den Patienten zugeschnittene Intervention durch gemeinsame Entscheidungsfindung mit der Möglichkeit, entweder PM-Implantation, CNA oder nur Beobachtung. Die Registrierung wird voraussichtlich bis zu 200 Teilnehmer umfassen.

Die Patientenrekrutierungszeit wird voraussichtlich 2 Jahre dauern. Die Rekrutierung erfolgt an vier Studienstandorten in zwei unterschiedlichen Phasen. Zunächst werden die Forscher potenzielle Teilnehmer mit AVB und einem positiven Atropintest identifizieren, der eine signifikante Abhängigkeit des Herzrhythmus und der Leitung vom Vagusnerv (Hyperaktivität des Vagusnervs) bestätigt. Ihre Krankenakten werden vom Wissenschaftlichen Komitee analysiert (Beurteilung der Symptome, körperliche Untersuchung, Dokumentation der AVB). In der zweiten Phase werden geeignete Teilnehmer vom Prüfarzt eingeladen, während der ärztlichen Beratung an der Studie teilzunehmen. Nach einer Erläuterung des Studienprotokolls, einschließlich der Risiken und Vorteile, unterzeichnen sie die schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie oder entscheiden sich gegen eine Randomisierung, um nur in das Register aufgenommen zu werden (Gruppe C). Eine Einwilligung nach Aufklärung wird nur eingeholt, wenn klar ist, dass der Patient die Art der Studie wirklich versteht. Alternativ wird der Patient ermutigt, eine Kopie der Einverständniserklärung mit nach Hause zu nehmen, um die Aufnahme in die Studie in Erwägung zu ziehen. Es werden nur Teilnehmer aufgenommen, die freiwillig zustimmen. Die Teilnehmer können sich jederzeit zurückziehen, ohne ihre medizinische Versorgung zu gefährden.

Die Teilnehmer werden im Verhältnis 1:1 entweder Gruppe A oder Gruppe B randomisiert. Die Randomisierung erfolgt zentral und wird jedem Patienten automatisch über das Internet zugewiesen. Die Randomisierungsliste wird pro Zentrum geblockt, mit zufällig variierenden Blockgrößen von 2 und 4. Die Zentren kennen die Blockgrößen nicht. Die PM-Implantation und die Behandlungszuweisung werden weder dem Patienten noch dem behandelnden Arzt gegenüber verblindet. Die Teilnehmer an beiden Studienarmen werden in regelmäßigen Abständen mindestens 12 Monate lang nachbeobachtet. Während der 12-monatigen Studiendauer wird Frauen im gebärfähigen Alter die Anwendung einer wirksamen Empfängnisverhütung empfohlen.

Der Zeitraum des Screening- und Randomisierungsbesuchs dauert 0 bis 7 Tage, und die Qualifizierung für eine elektive PM-Implantation (Gruppe A) oder elektive Loop-Recorder-Überwachung/CAT/EPS (Gruppe B) und nachfolgende therapeutische Entscheidungen (CNA, DDDR, andere Behandlung basierend auf dem Testergebnis) von 0 bis 4 Wochen. Die Basislinie der Parameteranalyse, einschließlich EKG-Telemonitoring, QOL und Symptome, erfolgt bei Randomisierung (0 Monate), 3, 6 und 12 Monate. Die Teilnehmer werden anhand von kardiovaskulären autonomen Tests (CAT) mit telemedizinischer Registrierung nach 6 und 12 Monaten bewertet. Alle gemessenen Parameter sowie demografische und klinische Daten werden in der Studiendatenbank erfasst.

Teilnehmer der Gruppe A (PM, n = 50) werden auf Grundlage der ESC-Leitlinien 2021 zu Herzschrittmacherempfehlungen versorgt. Sie werden mit PM (DDD-Schrittmacher oder dessen Modifikation als HBP/LBBAP – His-Purkinje oder Linksschenkelbereichsstimulation) implantiert und mit einem externen EKG-Rekorder (zertifizierte Medizinprodukte mindestens der Klasse IIa) mit Telemonitoring überwacht. Teilnehmern der Gruppe B (CNA, n = 50) wird ein implantierbares Loop-Recorder-Gerät (ILR) (Biotronik, Biomonitor 3m) implantiert, ebenfalls mit Fernüberwachung, mit den gleichen Schwellenwerten für die automatische Episodenaufzeichnung. Als Teil des Telemonitoring-Systems erhalten alle Teilnehmer in der Zeit vor dem Eingriff ein spezielles Telemonitoring-Kit, bestehend aus einem tragbaren EKG-Gerät und einem Tablet mit einer SIM-Karte für die Netzwerkverbindung. Dieses Telemonitoring-Kit ermöglicht regelmäßige Selbsttests, Symptomberichte und interaktive, objektive telemedizinische Konsultationen. Die Teilnehmer erhalten rund um die Uhr Kontakt mit medizinischem Personal im Telemonitoring-Zentrum, das auf Herzrhythmusstörungen und die Überwachung implantierbarer Geräte spezialisiert ist. Der Hauptgrund für die EKG-Aufzeichnung ist die EKG-Dokumentation der klinischen AVB sowie die Überwachung der Teilnehmer vor und nach der CNA (oder PM-Implantation, falls akzeptiert). Bei schweren AVB wird immer das Notrufsystem gerufen.

Teilnehmer in Gruppe B werden für EPS und ECVS (extrakardiale Vagusnervstimulation) mit der Möglichkeit einer gleichzeitigen CNA nach Ausschluss von fortgeschrittenen und okkulten distalen AVBs überwiesen. Sobald die Wirksamkeit des CNA bestätigt ist, wird der Patient weiter überwacht. Wenn CNA nicht erfolgreich ist und/oder ihre sofortige Wirksamkeit nicht bestätigt wird (Erfüllung der ESC-Kriterien für die Schrittmacherimplantation nach CNA), wird der Patient zur Schrittmacherimplantation überwiesen und in Gruppe A überführt.

CNA wird in Gruppe B unter Vollnarkose von erfahrenen Bedienern durchgeführt (mindestens 25 CNA-Verfahren durchgeführt). Nach der EPS wird eine biatrale, binodale, anatomisch geführte CNA unter ECVS-Anleitung durchgeführt, mit einer Demonstration des Vagusreflexes (vollständige Asystolie oder AVB mit atrialer Stimulation) zu Beginn der CNA und ihrem vollständigen Verschwinden nach einer erfolgreichen CNA. Zusätzliche Ablationssubstrate werden ebenfalls zugelassen und durchgeführt.

Die in das Register aufgenommenen Teilnehmer (Gruppe C) werden einer individuell zugeschnittenen Intervention durch gemeinsame Entscheidungsfindung (SDM) unterzogen, mit der Option der Implantation von PM (Untergruppe CA), CNA (Untergruppe CB) oder nur Beobachtung (Untergruppe C0).

Alle an Studie und Register teilnehmenden Teilnehmer werden gebeten, Fragebögen zu gesundheitsbezogener Lebensqualität (EQ-5D-5L, SF-36), Bradykardiesymptomen (VAS), Müdigkeit (MFIS), Depression (HADS-M ) und Schlaf (ESS, AIS-8) nach 0, 6, 12 Monaten.

Die Sicherheit der Interventionen wird monatlich bewertet (Telemedizin und standardmäßige Nachsorgeuntersuchungen), wobei schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) überwacht werden. Alle Vorkommnisse werden vom Central Investigation Safety Committee entschieden, dem keine Mitglieder des Investigation Steering Committee angehören.