Implantace kardiostimulátoru versus kardioneuroablace pro funkční atrioventrikulární blok (TELE-SPACER)

Do studie TELE-SPACER bude zařazeno minimálně 100 účastníků, mužů a žen, ve věku 18–75 let: 1) s indikacemi pro elektivní implantaci PM kvůli atrioventrikulární blokádě (AVB) podle pokynů ESC pro srdeční stimulaci z roku 2021; 2) kteří měli pozitivní testy na atropin. Účastníci budou randomizováni do dvou skupin – buď optimalizovaná doporučená terapie PM (skupina A, n=50), nebo přehodnocení terapie PM po CAT/EPS a experimentálním postupu CNA (skupina B, n=50). Účastníci, kteří se rozhodnou odstoupit od randomizace, budou zařazeni do registru (skupina C) a podstoupí pacientovi přizpůsobenou intervenci prostřednictvím sdíleného rozhodování s možností buď implantace PM, CNA nebo pouze pozorování. Očekává se, že registr bude zahrnovat až 200 účastníků.

Předpokládá se, že doba registrace pacientů potrvá 2 roky. Nábor bude probíhat ve čtyřech studijních lokalitách ve dvou odlišných fázích. Nejprve vyšetřovatelé identifikují potenciální účastníky s AVB a pozitivním atropinovým testem, který potvrdí významnou závislost srdečního rytmu a vedení na nervu vagus (hyperaktivita nervu vagus). Jejich zdravotní záznamy budou analyzovány vědeckým výborem (hodnocení příznaků, fyzikální vyšetření, dokumentace AVB). Ve druhé fázi budou způsobilí účastníci pozváni zkoušejícím k účasti na hodnocení během lékařské konzultace. Po vysvětlení popisujících protokol studie, včetně rizik a přínosů, podepíší písemný informovaný souhlas s účastí ve studii nebo se rozhodnou odmítnout randomizaci, aby byli zahrnuti pouze do registru (skupina C). Informovaný souhlas bude získán pouze v případě, že je zřejmé, že pacient skutečně rozumí povaze studie. Alternativně bude pacient vyzván, aby si vzal kopii formuláře souhlasu domů, aby mohl zvážit zařazení do studie. Zařazeni budou pouze účastníci, kteří dobrovolně souhlasí. Účastníci budou moci kdykoli odstoupit, aniž by tím byla ohrožena jejich lékařská péče.

Účastníci budou randomizováni v poměru 1:1 buď do skupiny A nebo skupiny B. Randomizace bude prováděna centrálně a automaticky přiřazena každému pacientovi přes internet. Randomizační seznam bude blokován pro každé centrum s náhodně se měnícími velikostmi bloků 2 a 4. Střediska nebudou znát velikosti bloků. Implantace PM a alokace léčby nebudou zaslepeny pro pacienta ani pro následného lékaře. Účastníci v obou větvích studie budou sledováni v pravidelných intervalech po dobu minimálně 12 měsíců. Během 12měsíční studie bude ženám ve fertilním věku doporučeno používání účinné antikoncepce.

Období screeningové a randomizační návštěvy bude trvat od 0 do 7 dnů a kvalifikace pro elektivní implantaci PM (skupina A) nebo elektivní monitorování smyčkového záznamníku/CAT/EPS (skupina B) a následná terapeutická rozhodnutí (CNA, DDDR, jiné léčba na základě výsledku testu) od 0 do 4 týdnů. Základní analýza parametrů, včetně telemonitoringu EKG, QOL a symptomů, bude probíhat při randomizaci (0 měsíců), 3, 6 a 12 měsících. Účastníci budou hodnoceni pomocí kardiovaskulárního autonomního testování (CAT) s telemedicínskou registrací v 6. a 12. měsíci. Všechny naměřené parametry, stejně jako demografická a klinická data budou zaznamenána do databáze studie.

Účastníci ve skupině A (PM, n = 50) obdrží péči na základě doporučení ESC pro rok 2021 ohledně kardiostimulace. Bude jim implantován PM (kardiostimulátor DDD nebo jeho modifikace jako HBP/LBBAP - His-Purkinje nebo oblast levého raménka raménka) a budou monitorovány externím EKG záznamníkem (certifikované zdravotnické prostředky minimálně třídy IIa) s telemonitoringem. Účastníkům skupiny B (CNA, n = 50) bude implantován implantabilní smyčkový záznamník (ILR) (Biotronik, Biomonitor 3m), rovněž s dálkovým telemonitoringem, se stejnými prahovými hodnotami pro automatické nahrávání epizod. V rámci systému telemonitoringu obdrží všichni účastníci v období před zákrokem vyhrazenou sadu pro telemonitoring skládající se z přenosného EKG zařízení a tabletu se sim kartou pro připojení k síti. Tato sada pro telemonitoring umožní pravidelné sebetestování, hlášení symptomů a interaktivní, objektivní telemedicínské konzultace. Účastníkům bude zajištěn nepřetržitý kontakt se zdravotnickým personálem v telemonitoringovém centru specializovaném na srdeční arytmie a monitorování implantabilních přístrojů. Hlavním důvodem pro záznam EKG je poskytnutí EKG dokumentace klinické AVB, stejně jako monitorování účastníků před a po CNA (nebo implantaci PM, pokud je akceptována). V případě těžké AVB bude vždy přivolán záchranný systém.

Účastníci skupiny B budou odesláni na EPS a ECVS (extrakardiální stimulace vagového nervu) s možností simultánní CNA po vyloučení pokročilých a okultních distálních AVB. Po potvrzení účinnosti CNA bude pacient dále sledován. Pokud CNA není úspěšná a/nebo není potvrzena její okamžitá účinnost (splňující kritéria ESC pro implantaci kardiostimulátoru po CNA), bude pacient odeslán k implantaci kardiostimulátoru a přejde do skupiny A.

CNA bude prováděna ve skupině B v celkové anestezii zkušenými operátory (provedeno alespoň 25 CNA postupů). Po EPS bude provedena biatrální, binodální, anatomicky vedená CNA pod vedením ECVS s průkazem vagového reflexu (kompletní asystolie nebo AVB se síňovou stimulací) při vzniku CNA a jeho úplným vymizením po úspěšné CNA. Budou také povoleny a provedeny další ablační substráty.

Účastníci zařazení do registru (skupina C) podstoupí individuálně přizpůsobenou intervenci prostřednictvím sdíleného rozhodování (SDM) s možností implantace PM (podskupina CA), CNA (podskupina CB) nebo pouze pozorování (podskupina C0).

Všichni účastníci účastnící se studie a registru budou požádáni, aby vyplnili dotazníky týkající se kvality života související se zdravím (EQ-5D-5L, SF-36), symptomů bradykardie (VAS), únavy (MFIS), deprese (HADS-M ) a spánek (ESS, AIS-8) v 0, 6, 12 měsících.

Bezpečnost intervencí bude hodnocena na měsíční bázi (telemedicína a standardní následné návštěvy) s monitorováním závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE). Všechny události bude řešit Centrální vyšetřovací bezpečnostní výbor, který nezahrnuje členy Řídícího výboru vyšetřování.