Kronisk smerterehabilitering hos pasienter med småfibernevropati

Småfibernevropati (SFN) viser seg med nevropatisk smerte og autonom dysfunksjon, forårsaket av skade på de myeliniserte Aδ- og umyeliniserte C-fibrene. Nevropatiske smerter i SFN er kroniske og alvorlige. I 47 % av SFN-tilfellene kan man finne en underliggende årsak. Diagnosen SFN er etablert på kliniske tegn og symptomer, i kombinasjon med redusert intra-epidermal nervefibertetthet i hudbiopsien og/eller unormal kvantitativ sensorisk testing, uten abnormiteter i nerveledningstesten (ingen stor fiberinvolvering). Uten underliggende årsak eller når årsaksbehandling ikke er tilstrekkelig, er behandlingen fokusert på symptomatisk nevropatisk smertelindring. Ikke desto mindre er dagens farmakologiske behandling ikke tilstrekkelig nok til smertelindring. Hos mindre enn 50 % av smertepasientene er smertereduksjon på 30-40 % observert med den mest potente analgesien. Foruten mangel på effektivitet av farmakologisk medisin, rapporteres bivirkninger og misbruk. Disse utilstrekkelige behandlingsalternativene til SFN gjør det nødvendig å søke etter andre mulige behandlinger.

Ved behandling av (kronisk) smertefunksjonshemming ser en biopsykososial tilnærming ut til å være effektiv for å redusere funksjonshemming og livskvalitet (QOL) i SFN. Som vi vet basert på tidligere studier, påvirkes kroniske (nevropatiske) smerter, slik som SFN, av flere psykologiske faktorer, spesielt når det gjelder å forårsake og opprettholde smerte. For det første er katastrofalisering en av de invalidiserende psykologiske faktorene, som er definert som overdreven negative mentale sett under faktisk eller forventet smerteopplevelse Katastrofisering blir sett på som en forløper for smerte, snarere enn konsekvens. Bevis viste en sammenheng mellom alvorlighetsgraden av kronisk nevropatisk smerte og katastrofalisering. Smertekatastrofer har vært korrelert til smerteintensitet, uavhengig av fysisk svekkelse. Ved kroniske smerter øker ofte negative og katastrofale tanker om sykdom nivået av uførhet. Det ser ut til at katastrofalisering er en av faktorene som påvirker QOL. For det andre er frykt en annen invalidiserende psykologisk faktor. Frykt for smerte kan resultere i unngåelsesatferd og reduksjon av daglige aktiviteter. Unngåelse er atferd som tar sikte på å utsette eller forhindre at en aversiv situasjon oppstår, som for det meste blir sett på som en trussel. I følge den grunnleggende fryktunngåelsesmodellen (kondisjonering) induseres kronisk smerte og funksjonshemming av atferd. Nøytral stimulus mottar en negativ belastning. I daglige aktiviteter vil disse stimuli minne pasientene om de smertefulle opplevelsene og dermed forutsi smerte. Intensiteten av smerte kombinert med psykososiale faktorer kan resultere i flukt- og unngåelsesatferd med til slutt innvirkning på nivået av fysisk aktivitet.

Disse faktorene kan behandles med kognitiv atferdsterapi (CBT), som tar sikte på å endre atferd, tankesett eller følelser til pasienten, bidra til å oppleve mindre nød, nyte mer og være mer produktiv. Det finnes ulike CBT-modaliteter: eksponering in vivo, aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) og gradert aktivitet (GA), som vil bli diskutert. Alle de nevnte modalitetene vil bli gitt av et behandlingsteam bestående av en psykolog og en ergoterapeut, som begge har erfaring med modalitetene til CBT. For hver pasient vil det bli utformet et individuelt program basert på resultatene av en screening. Først vil en pasient få opplæring om funksjonshemmende faktorer som forstyrrer fungering i deres personlige situasjon. Deretter vil en individuell behandlingsplan inneholdende elementer som spesifikt retter seg mot invalidiserende faktorer i pasientens situasjon veilede videre behandling. Ytterligere behandlingselementer kan være basert på tre kognitive atferdsmessige tilnærminger: eksponering in vivo, gradert aktivitet og aksept forpliktelsesterapi (ACT). En eller flere modaliteter kan kombineres.

Hovedmålet (primært) er å teste effektiviteten til en personlig skreddersydd rehabiliteringsbehandling rettet mot de spesifikke psykologiske og atferdsmessige faktorene knyttet til redusert funksjonshemming, og forbedring av QOL i SFN. Det sekundære målet er at det personlig skreddersydde rehabiliteringsbehandlingsprogrammet vil ha reduksjon i smerteintensitet, humør og smertekatastrofer.