Rehabilitación del dolor crónico en pacientes con neuropatía de fibras pequeñas

La neuropatía de fibras pequeñas (SFN, por sus siglas en inglés) se presenta con dolor neuropático y disfunción autonómica, causada por el daño de las fibras mielinizadas Aδ y C no mielinizadas. El dolor neuropático en SFN es crónico y severo. En el 47% de los casos de SFN, se puede encontrar una causa subyacente. El diagnóstico de SFN se establece sobre los signos y síntomas clínicos, en combinación con una densidad de fibra nerviosa intraepidérmica reducida en la biopsia de piel y/o pruebas sensoriales cuantitativas anormales, sin anomalías en la prueba de conducción nerviosa (sin afectación de fibras grandes). Sin una causa subyacente o cuando el tratamiento causal no es suficiente, el tratamiento se centra en el alivio del dolor neuropático sintomático. Sin embargo, el tratamiento farmacológico actual no es suficiente en el alivio del dolor. En menos del 50% de los pacientes con dolor, se ha observado una reducción del dolor del 30-40% con la analgesia más potente. Además de la falta de efectividad de la medicación farmacológica, se reportan efectos secundarios y abuso. Estas opciones de tratamiento insuficientes de SFN permiten la necesidad de buscar otros tratamientos posibles.

En el tratamiento de la discapacidad por dolor (crónico), un enfoque biopsicosocial parece ser efectivo para reducir la discapacidad y la calidad de vida (QOL) en SFN. Como sabemos en base a estudios anteriores, el dolor crónico (neuropático), como el SFN, está influenciado por varios factores psicológicos, especialmente al causar y perpetuar el dolor. En primer lugar, el catastrofismo es uno de esos factores psicológicos incapacitantes, que se define como un conjunto mental negativo exagerado que se manifiesta durante la experiencia de dolor real o anticipada. El catastrofismo se considera un precursor del dolor, más que una consecuencia. La evidencia mostró una relación entre la severidad del dolor neuropático crónico y el catastrofismo. La catastrofización del dolor se ha correlacionado con la intensidad del dolor, independientemente del deterioro físico. En el dolor crónico, los pensamientos negativos y catastróficos sobre la enfermedad a menudo aumentan el nivel de discapacidad. Parece que el catastrofismo es uno de los factores que influyen en la calidad de vida. En segundo lugar, el miedo es otro factor psicológico incapacitante. El miedo al dolor puede resultar en un comportamiento de evitación y reducción de las actividades diarias. La evitación es el comportamiento dirigido a posponer o prevenir que ocurra una situación aversiva, que en su mayoría son vistas como una amenaza. De acuerdo con el modelo básico de evitación del miedo (condicionamiento), el dolor crónico y la discapacidad son inducidos por el comportamiento. El estímulo neutro recibe una carga negativa. En las actividades diarias, estos estímulos recordarán a los pacientes las experiencias dolorosas y así predecirán el dolor. La intensidad del dolor combinada con factores psicosociales puede dar como resultado un comportamiento de escape y evitación con un impacto eventual en el nivel de actividad física.

Estos factores se pueden tratar con terapia cognitiva conductual (TCC), cuyo objetivo es cambiar el comportamiento, la mentalidad o los sentimientos del paciente, ayudando a experimentar menos angustia, disfrutando más y siendo más productivo. Existen diversas modalidades de TCC: exposición in vivo, terapia de aceptación y compromiso (ACT) y actividad graduada (GA), que se analizarán. Todas las modalidades mencionadas serán proporcionadas por un equipo de tratamiento compuesto por un psicólogo y un terapeuta ocupacional, ambos con experiencia en las modalidades de TCC. Para cada paciente se diseñará un programa individualizado en base a los resultados de un cribado. Primero, un paciente recibirá educación sobre los factores incapacitantes que interfieren con el funcionamiento en su situación personal. Posteriormente, un plan de tratamiento individual que contenga elementos que aborden específicamente los factores incapacitantes en la situación del paciente guiará el tratamiento posterior. Los elementos de tratamiento adicionales pueden basarse en tres enfoques cognitivo-conductuales: exposición in vivo, actividad graduada y terapia de compromiso de aceptación (ACT). Se pueden combinar una o más modalidades.

El objetivo principal (primario) es probar la efectividad de un tratamiento de rehabilitación personalizado que se enfoca en los factores psicológicos y conductuales específicos relacionados con la disminución de la discapacidad y la mejora de la calidad de vida en SFN. El objetivo secundario es que el programa de tratamiento de rehabilitación personalizado tenga una disminución de la intensidad del dolor, el estado de ánimo y el catastrofismo del dolor.