Rehabilitace chronické bolesti u pacientů s neuropatií malých vláken

Neuropatie malých vláken (SFN) se projevuje neuropatickou bolestí a autonomní dysfunkcí způsobenou poškozením myelinizovaných Aδ- a nemyelinizovaných C-vláken. Neuropatická bolest u SFN je chronická a závažná. Ve 47 ​​% případů SFN lze nalézt základní příčinu. Diagnóza SFN je stanovena na základě klinických příznaků a symptomů v kombinaci se sníženou hustotou intraepidermálních nervových vláken v kožní biopsii a/nebo abnormálním kvantitativním senzorickým testováním, bez abnormalit v testu nervového vedení (žádné postižení velkých vláken). Bez základní příčiny nebo v případě, že kauzální léčba není dostatečná, je léčba zaměřena na symptomatickou úlevu od neuropatické bolesti. Přesto současná farmakologická léčba není v úlevě od bolesti dostatečná. U méně než 50 % pacientů s bolestí bylo pozorováno snížení bolesti o 30-40 % při nejúčinnější analgezii. Kromě nedostatečné účinnosti farmakologické medikace jsou hlášeny vedlejší účinky a zneužívání. Tyto nedostatečné léčebné možnosti SFN vedou k nutnosti hledat další možné způsoby léčby.

V léčbě postižení (chronickou) bolestí se biopsychosociální přístup jeví jako účinný při snižování disability a kvality života (QOL) u SFN. Jak víme na základě dřívějších studií, chronická (neuropatická) bolest, jako je SFN, je ovlivňována několika psychologickými faktory, zejména vyvoláváním a udržováním bolesti. Za prvé, katastrofa je jedním z těch zneschopňujících psychologických faktorů, který je definován jako přehnaný negativní mentální stav způsobený během skutečného nebo očekávaného zážitku bolesti. Katastrofizace je považována spíše za předchůdce bolesti než za následek. Důkazy ukázaly vztah mezi závažností chronické neuropatické bolesti a katastrofou. Katastrofizace bolesti byla v korelaci s intenzitou bolesti, nezávisle na fyzickém postižení. Při chronické bolesti často negativní a katastrofické myšlenky na nemoc zvyšují míru postižení. Zdá se, že katastrofizace je jedním z faktorů ovlivňujících kvalitu života. Zadruhé, strach je dalším znemožňujícím psychologickým faktorem. Strach z bolesti může vést k vyhýbavému chování a omezení denních aktivit. Vyhýbání se je chování zaměřené na odložení nebo zabránění vzniku averzivní situace, která je většinou vnímána jako hrozba. Podle základního modelu vyhýbání se strachu (podmiňování) je chronická bolest a postižení vyvoláno chováním. Neutrální stimul dostává negativní zátěž. Při každodenních činnostech budou tyto podněty pacientům připomínat bolestivé zážitky a tak předvídat bolest. Intenzita bolesti v kombinaci s psychosociálními faktory může vyústit v únikové a vyhýbavé chování s případným dopadem na úroveň fyzické aktivity.

Tyto faktory lze léčit kognitivně behaviorální terapií (CBT), jejímž cílem je změnit chování, myšlení nebo pocity pacienta, pomáhá prožívat méně úzkosti, více si užívat a být produktivnější. Existují různé modality CBT: expozice in vivo, terapie akceptace a závazku (ACT) a stupňovaná aktivita (GA), o kterých bude řeč. Všechny zmíněné modality zajistí léčebný tým složený z psychologa a ergoterapeuta, kteří mají oba zkušenosti s modalitami KBT. Pro každého pacienta bude na základě výsledků screeningu navržen individuální program. Za prvé, pacient dostane edukaci o zneschopňujících faktorech, které narušují fungování v jeho osobní situaci. Poté bude další léčba vodítkem individuální léčebný plán obsahující prvky, které se specificky zaměřují na invalidizující faktory v situaci pacienta. Další prvky léčby mohou být založeny na třech kognitivně behaviorálních přístupech: expozice in vivo, odstupňovaná aktivita a terapie závazku přijetí (ACT). Lze kombinovat jednu nebo více modalit.

Hlavním (primárním) cílem je otestovat účinnost individuálně přizpůsobené rehabilitační léčby zaměřené na specifické psychologické a behaviorální faktory související se snižováním invalidity a zlepšováním QOL u SFN. Sekundárním cílem je rehabilitační léčebný program šitý na míru, který povede ke snížení intenzity bolesti, nálady a katastrofální bolesti.