Rehabilitacja bólu przewlekłego u pacjentów z neuropatią małych włókien

Neuropatia małych włókien (SFN) objawia się bólem neuropatycznym i dysfunkcją układu autonomicznego, spowodowaną uszkodzeniem mielinowanych włókien Aδ i niemielinowanych włókien C. Ból neuropatyczny w SFN jest przewlekły i ciężki. W 47% przypadków SFN można znaleźć przyczynę. Rozpoznanie SFN ustala się na podstawie objawów klinicznych, w połączeniu ze zmniejszoną gęstością śródnaskórkowych włókien nerwowych w biopsji skóry i/lub nieprawidłowymi ilościowymi testami sensorycznymi, bez nieprawidłowości w teście przewodnictwa nerwowego (brak zajęcia dużych włókien). Bez przyczyny lub gdy leczenie przyczynowe nie jest wystarczające, leczenie koncentruje się na objawowym łagodzeniu bólu neuropatycznego. Niemniej jednak obecne leczenie farmakologiczne nie jest wystarczające w łagodzeniu bólu. U mniej niż 50% pacjentów z bólem zaobserwowano zmniejszenie bólu o 30-40% przy zastosowaniu najsilniejszego środka przeciwbólowego. Oprócz braku skuteczności leków farmakologicznych zgłaszane są działania niepożądane i nadużywanie. Te niewystarczające możliwości leczenia SFN powodują konieczność poszukiwania innych możliwych metod leczenia.

W leczeniu (przewlekłej) niesprawności bólowej podejście biopsychospołeczne wydaje się skuteczne w zmniejszaniu niepełnosprawności i jakości życia (QOL) w SFN. Jak wiemy na podstawie wcześniejszych badań, na ból przewlekły (neuropatyczny), taki jak SFN, ma wpływ kilka czynników psychologicznych, zwłaszcza w powodowaniu i utrzymywaniu się bólu. Po pierwsze, katastrofizowanie jest jednym z tych psychologicznych czynników obezwładniających, które definiuje się jako przesadnie negatywne nastawienie psychiczne pojawiające się podczas rzeczywistego lub przewidywanego doświadczania bólu. Katastrofizowanie jest postrzegane jako prekursor bólu, a nie jego konsekwencja. Dowody wykazały związek między nasileniem przewlekłego bólu neuropatycznego a katastrofalnością. Katastrofizowanie bólu zostało skorelowane z intensywnością bólu, niezależnie od upośledzenia fizycznego. W bólu przewlekłym negatywne i katastroficzne myśli o chorobie często zwiększają stopień niepełnosprawności. Wydaje się, że katastrofizowanie jest jednym z czynników wpływających na QOL. Po drugie, strach jest kolejnym obezwładniającym czynnikiem psychologicznym. Strach przed bólem może skutkować zachowaniami unikowymi i ograniczeniem codziennych czynności. Unikanie to zachowanie mające na celu odroczenie lub zapobieżenie wystąpieniu sytuacji awersyjnej, która najczęściej postrzegana jest jako zagrożenie. Zgodnie z podstawowym modelem unikania (warunkowania) strachu, przewlekły ból i niepełnosprawność są wywoływane przez zachowanie. Neutralny bodziec otrzymuje ujemny ładunek. W codziennych czynnościach bodźce te będą przypominać pacjentom o bolesnych doświadczeniach i tym samym zapowiadać ból. Intensywność bólu w połączeniu z czynnikami psychospołecznymi może skutkować zachowaniami ucieczkowymi i unikowymi, co ostatecznie wpływa na poziom aktywności fizycznej.

Czynniki te można leczyć za pomocą terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), której celem jest zmiana zachowania, sposobu myślenia lub uczuć pacjenta, pomagając odczuwać mniej stresu, cieszyć się więcej i być bardziej produktywnym. Istnieją różne metody CBT: ekspozycja in vivo, terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) oraz stopniowana aktywność (GA), które zostaną omówione. Wszystkie wymienione metody zostaną zapewnione przez zespół terapeutyczny składający się z psychologa i terapeuty zajęciowego, którzy mają doświadczenie w metodach CBT. Dla każdego pacjenta opracowany zostanie indywidualny program na podstawie wyników badań przesiewowych. W pierwszej kolejności pacjent zostanie poinformowany o czynnikach utrudniających funkcjonowanie w jego sytuacji osobistej. Następnie indywidualny plan leczenia zawierający elementy ukierunkowane na czynniki powodujące niepełnosprawność w sytuacji pacjenta będzie kierował dalszym leczeniem. Dodatkowe elementy leczenia mogą opierać się na trzech podejściach poznawczo-behawioralnych: ekspozycji in vivo, stopniowanej aktywności i terapii akceptacji i zaangażowania (ACT). Można łączyć jeden lub więcej trybów.

Głównym (podstawowym) celem jest zbadanie skuteczności indywidualnie dopasowanego leczenia rehabilitacyjnego ukierunkowanego na określone czynniki psychologiczne i behawioralne związane ze zmniejszeniem niesprawności i poprawą QOL w SFN. Celem drugorzędnym jest indywidualnie dobrany program leczenia rehabilitacyjnego, który spowoduje zmniejszenie nasilenia bólu, nastroju i bólu katastroficznego.