Verdien av perifer arteriell resistiv indeks i evaluering av vevsperfusjon hos pasienter med septisk sjokk

Sepsis er ikke en spesifikk sykdom, men unormal respons på infeksjon, som fører til organdysfunksjon. Det er et klinisk syndrom som består av biologiske, biokjemiske og fysiologiske abnormiteter som patofysiologien ennå ikke er fullstendig bestemt. Sepsis er formet av patogene faktorer og vertsfaktorer (f.eks. kjønn, rase og andre genetiske determinanter, alder, komorbiditeter, miljø) og dens egenskaper utvikler seg over tid. Det som skiller sepsis fra infeksjon er tilstedeværelsen av unormal og/eller uregelmessig vertsrespons og organdysfunksjon. Det er et av de ledende helseproblemene over hele verden og en av de viktigste årsakene til dødelighet ved sykehusinnleggelser. Det er estimert at det var 48,9 millioner tilfeller og 11 millioner sepsisrelaterte dødsfall over hele verden i 2017, og utgjør nesten 20 % av alle globale dødsfall. I en epidemiologisk studie utført på europeiske intensivavdelinger (ICU), ble forekomsten av sepsis rapportert til 38 %. Lungebetennelse, urinveier og intraabdominale infeksjoner utgjør mer enn 65 % av alle sepsistilfeller. I følge data fra Surviving Sepsis Campaign (SSC) er dødeligheten ved sepsis 41 % i Europa og 28,3 % i USA (USA). I en multisenterstudie som involverte 101 064 kritisk syke pasienter i Australia og New Zealand mellom 2002 og 2012, ble dødeligheten på grunn av sepsis funnet å synke over årene og til slutt til 18-20 %. Gjenkjennelse av sepsis, som kan være svært dødelig, spesielt hvis den ikke gjenkjennes raskt og behandlingen ikke starter, krever umiddelbar oppmerksomhet.

På grunn av mangelen på behandlingsalternativer rettet mot mikrosirkulatorisk og mitokondriell dysfunksjon, har behandlingen vært fokusert på å korrigere den makrosirkulatoriske dysfunksjonen i tillegg til å behandle den underliggende årsaken under septisk sjokk. I den tidlige fasen av septisk sjokk ses eksterne tap og hypovolemi på grunn av kapillærlekkasje. Derfor anbefales ofte væskegjenoppliving for å øke hjertevolum og forbedre vevsperfusjon. Store boluser med væske (>30 ml/kg) øker imidlertid ikke pålitelig blodtrykk, urinproduksjon og endeorganperfusjon, og kan føre til iatrogen skade. Sepsis er preget av forstyrrelser i vevsperfusjon og unormal perifer vaskulær motstand, på grunn av forstyrrelser i mikrosirkulasjonen. derfor er forbedring av vaskulær funksjon og organskade avgjørende i behandlingen av septisk sjokk. For behandling av hypotensjon; behovet for væske bør bestemmes og riktig mengde væske gjenopplivning bør gis til rett pasient.

Systemisk vaskulær motstand er en parameter som avhenger av etterbelastningen til hjertet og tilsvarer motstanden til hjertet mens det arbeider. Det er motstanden hjertet må overvinne for å pumpe blod til resten av kroppen bortsett fra lungene. Den systemiske vaskulære motstandsindeksen (SVRI) er definert som forholdet mellom gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) og sentralt venetrykk (CVP) og hjerteindeks (CI) (SVRI= 80 x (MAP-CVP) / CI). Generelt er SVRI proporsjonal med MAP. Den reduseres på grunn av vasodilatasjon hos septiske pasienter. Sammenlignet med tidligere studier var lavere SVRI ved septisk sjokk assosiert med uønskede utfall og økt dødelighet. Invasive metoder som lungearteriekatetre eller relativt dyre metoder som PICCO kreves for SVRI-måling.

Kan man finne et mer kostnadseffektivt og raskt alternativ til den systemiske vaskulære motstandsindeksen målt med dyre eller høyrisikometoder? Ultralyd, som moderne stetoskop, er et behov spesielt på hver 3-nivå intensivavdeling.

Den resistive indeksen (RI) (Pourcelot-indeksen) er en ikke-invasiv måling som brukes til å evaluere karkompatibilitet med Doppler-ultralyd. Den bestemmes av en formel beregnet mellom den systoliske toppstrømningshastigheten (PSV) og den endediastoliske strømningshastigheten (EDV) ((PSV-EDV)/PSV). I dag bruker RI som mål for å vurdere vevsperfusjon, spesielt på nyrene. Renal RI viser endringer i nyre intravaskulært volum og hemodynamikk. En omvendt sammenheng er vist mellom nyre-RI og MAP ved akutt nyreskade. Måling av RI på den perifere arterien korrelerte med SVRI i en studie av pasienter som hadde gjennomgått hjertekirurgi.

I denne studien vil etterforskerne sammenligne RI på radial arterie i håndleddssnusboks (SBRI) med SVRI for primært resultat. Sammenlign også SBRI med MAP, CVP, diastolisk sjokkindeks, pleth-variabilitetsindeks, delta slagvolumindeks, sentralvenøs oksygenmetning (ScvO2) og partiell karbondioksidgap (Pv-aCO2) for sekundært utfall.

Hver pasient vil bli fulgt for sepsis og septisk sjokk. I etterforskernes ICU har alle sepsispasienter invasiv arteriekanyle for sanntidsovervåking og sentralt venekateter for blodprøvetaking og behov for vasopressor, så det vil ikke være noen ekstra risiko for denne studien. Hvis en pasient med septisk sjokk trenger å ventilere mekanisk og oppfyller inklusjonskriteriene, vil etterforskerne utføre målinger like etter intubasjon. Eller en mekanisk ventilert pasient som har utviklet septisk sjokk; hvis pasienten ikke har noen spontan pusteanstrengelse, vil etterforskerne utføre målinger. Arterielle og sentrale venøse blodprøver tas også etter intubasjon eller septisk sjokk for hver 6. time, daglig fullstendig blodtelling (CBC), C-reaktivt protein, nyre- og leverblodanalyse, og 2 ganger per uke prokalsitoninnivåer som rutine ved sykehus hvor studien foregår på intensivavdelingen.

Demografiske parametere, fysiske undersøkelsesnotater (kapillær påfyllingstid, flekker, urinproduksjon, hudturgor), systolisk, diastolisk og gjennomsnittlig arterielt trykk, sentralvenetrykk, arteriell og sentral venøs blodgassanalyse, CBC og biokjemiblodanalyse, Akutt fysiologi og Kronisk helsevurdering II (APACHE II) poengsum, sekvensiell organsviktvurdering (SOFA) poengsum og ernæringsrisiko i kritisk syk (NUTRIC) poengsum vil bli notert. For overvåking av hjertevolum vil Baxter Starling ikke-invasiv monitor bli brukt, og alle hemodynamiske parametere vil bli notert for studier under undersøkelsen. For måling av SBRI vil Philips CX50 ultralydenhet L12-3 lineær probe brukes. Starling monitorer 4 elektroder vil bli plassert som spesifisert av produsenten. Masimo Rad-87-sonden vil plassere håndpekeren eller langfingeren. SBRI vil måle tre ganger på rad med 1,5 centimeter dybde og 3 samme mål vil bli registrert. Samtidig vil baseline-evaluering startes med Starling monitor og alle parametere vil bli notert. Etter fullføring av baseline-måling vil Stærvæskeutfordringen startes som passiv benheving som spesifisert av produsenten. Denne prosedyren tar 3 minutter å beregne og etter 2,5 minutter vil SBRI måles igjen som beskrevet ovenfor. Ved slutten av væskeutfordringen vil alle parametere bli notert.