Wartość wskaźnika rezystancji tętnic obwodowych w ocenie perfuzji tkanek u pacjentów ze wstrząsem septycznym

Sepsa nie jest specyficzną chorobą, ale nieprawidłową odpowiedzią na infekcję, prowadzącą do dysfunkcji narządu. Jest to zespół kliniczny składający się z biologicznych, biochemicznych i fizjologicznych nieprawidłowości, których patofizjologia nie została jeszcze w pełni określona. Sepsa jest kształtowana przez czynniki chorobotwórcze i gospodarza (np. płeć, rasę i inne uwarunkowania genetyczne, wiek, choroby współistniejące, środowisko), a jej cechy ewoluują w czasie. Tym, co odróżnia sepsę od zakażenia, jest obecność nieprawidłowej i/lub nieregularnej odpowiedzi gospodarza oraz dysfunkcji narządów. Jest to jeden z wiodących problemów zdrowotnych na świecie i jedna z głównych przyczyn śmiertelności w hospitalizacjach. Szacuje się, że w 2017 roku na całym świecie było 48,9 miliona przypadków i 11 milionów zgonów związanych z sepsą, co stanowi prawie 20% wszystkich zgonów na świecie. W badaniu epidemiologicznym przeprowadzonym na europejskich oddziałach intensywnej terapii (OIOM) częstość występowania sepsy wynosiła 38%. Zapalenie płuc, dróg moczowych i infekcje w obrębie jamy brzusznej stanowią ponad 65% wszystkich przypadków sepsy. Według danych Surviving Sepsis Campaign (SSC) śmiertelność w przebiegu sepsy wynosi 41% w Europie i 28,3% w Stanach Zjednoczonych (USA). W wieloośrodkowym badaniu z udziałem 101 064 krytycznie chorych pacjentów w Australii i Nowej Zelandii w latach 2002-2012 stwierdzono, że śmiertelność z powodu sepsy spadała z biegiem lat i ostatecznie wyniosła 18-20%. Rozpoznanie sepsy, która może być bardzo śmiertelna, zwłaszcza jeśli nie zostanie szybko rozpoznana i nie rozpocznie się leczenia, wymaga pilnej uwagi.

Ze względu na brak możliwości leczenia ukierunkowanego na dysfunkcje mikrokrążenia i mitochondriów, leczenie skupiono na korygowaniu dysfunkcji makrokrążenia, oprócz leczenia przyczyny leżącej u podstaw wstrząsu septycznego. We wczesnej fazie wstrząsu septycznego obserwuje się ubytki zewnętrzne i hipowolemię z powodu przecieku kapilarnego. Dlatego często zaleca się resuscytację płynową w celu zwiększenia pojemności minutowej serca i poprawy perfuzji tkanek. Jednak duże bolusy płynów (>30 ml/kg) nie zwiększają niezawodnie ciśnienia krwi, wydalania moczu i perfuzji narządów końcowych i mogą prowadzić do uszkodzeń jatrogennych. Sepsa charakteryzuje się zaburzeniami perfuzji tkanek i nieprawidłowym obwodowym oporem naczyniowym z powodu zaburzeń mikrokrążenia. dlatego poprawa funkcji naczyń i uszkodzenia narządów ma kluczowe znaczenie w leczeniu wstrząsu septycznego. Do leczenia niedociśnienia; należy określić zapotrzebowanie na płyny i zapewnić odpowiednią ilość resuscytacji płynowej właściwemu pacjentowi.

Systemowy opór naczyniowy jest parametrem zależnym od obciążenia następczego serca i odpowiada oporowi serca podczas jego pracy. Jest to opór, jaki serce musi pokonać, aby pompować krew do reszty ciała z wyjątkiem płuc. Wskaźnik ogólnoustrojowego oporu naczyniowego (SVRI) definiuje się jako stosunek średniego ciśnienia tętniczego (MAP) i ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP) do wskaźnika sercowego (CI) (SVRI= 80 x (MAP-CVP)/CI). Ogólnie SVRI jest proporcjonalne do MAP. Zmniejsza się z powodu rozszerzenia naczyń u pacjentów z sepsą. W porównaniu z poprzednimi badaniami, niższy SVRI we wstrząsie septycznym był związany z niepożądanymi wynikami i zwiększoną śmiertelnością. Do pomiaru SVRI wymagane są metody inwazyjne, takie jak cewniki do tętnicy płucnej lub stosunkowo drogie metody, takie jak PICCO.

Czy można znaleźć bardziej opłacalną i szybszą alternatywę dla ogólnoustrojowego wskaźnika oporu naczyniowego mierzonego drogimi lub obarczonymi dużym ryzykiem metodami? Ultradźwięki, jako nowoczesny stetoskop, są potrzebą zwłaszcza na każdym 3-stopniowym OIT.

Wskaźnik oporu (RI) (wskaźnik Pourcelota) jest nieinwazyjnym pomiarem służącym do oceny podatności naczyń w ultrasonografii dopplerowskiej. Określa się go za pomocą wzoru obliczonego między skurczowym szczytowym natężeniem przepływu (PSV) a końcoworozkurczowym natężeniem przepływu (EDV) ((PSV-EDV)/PSV). Dzisiaj RI jest używany jako miara do oceny perfuzji tkanek, zwłaszcza nerki. Renal RI pokazuje zmiany w objętości wewnątrznaczyniowej nerek i hemodynamice. Wykazano odwrotną zależność między RI nerek a MAP w ostrym uszkodzeniu nerek. Pomiar RI na tętnicy obwodowej korelował z SVRI w badaniu pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych.

W tym badaniu badacze porównają RI na tętnicy promieniowej w tabakierce na nadgarstek (SBRI) z SVRI dla głównego wyniku. Porównaj również SBRI z MAP, CVP, wskaźnikiem wstrząsu rozkurczowego, wskaźnikiem zmienności pletyzmu, wskaźnikiem objętości wyrzutowej delta, nasyceniem tlenem żył centralnych (ScvO2) i częściową luką w dwutlenku węgla (Pv-aCO2) w celu uzyskania drugorzędnego wyniku.

Każdy pacjent będzie obserwowany pod kątem sepsy i wstrząsu septycznego. Na OIT badaczy wszyscy pacjenci z sepsą mają inwazyjną kaniulę tętnicy do monitorowania w czasie rzeczywistym i centralny cewnik żylny do pobierania krwi i potrzebują środka wazopresyjnego, więc nie będzie żadnego dodatkowego ryzyka dla tego badania. Jeśli pacjent we wstrząsie septycznym wymaga mechanicznej wentylacji i spełnia kryteria włączenia, badacze przeprowadzą pomiary zaraz po intubacji. Lub pacjenta wentylowanego mechanicznie, u którego rozwinął się wstrząs septyczny; jeśli pacjent nie ma spontanicznego wysiłku oddechowego, badacze przeprowadzą pomiary. Ponadto co 6 godzin po intubacji lub wstrząsie septycznym pobiera się próbki krwi tętniczej i żyły centralnej, codziennie wykonuje się morfologię krwi, białko C-reaktywne, badanie krwi nerkowej i wątrobowej oraz oznacza się poziom prokalcytoniny 2 razy w tygodniu rutynowo w szpital, w którym odbywa się badanie na OIT.

Parametry demograficzne, notatki z badania fizykalnego (czas ponownego napełnienia naczyń włosowatych, punktacja plamistości, wydalanie moczu, turgor skóry), skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze, ośrodkowe ciśnienie żylne, analiza gazometrii krwi tętniczej i centralnej żylnej, CBC i biochemiczna analiza krwi, ostra fizjologia i Odnotowany zostanie wynik oceny przewlekłego stanu zdrowia II (APACHE II), wynik oceny sekwencyjnej niewydolności narządów (SOFA) oraz wynik oceny ryzyka żywieniowego w stanie krytycznie chorym (NUTRIC). Do monitorowania pojemności minutowej serca zostanie użyty nieinwazyjny monitor Baxter Starling, a wszystkie parametry hemodynamiczne zostaną odnotowane w celu zbadania podczas badania. Do pomiaru SBRI wykorzystany zostanie aparat ultrasonograficzny Philips CX50 z sondą liniową L12-3. W monitorach Starling 4 elektrody zostaną umieszczone zgodnie z zaleceniami producenta. Sonda Masimo Rad-87 umieści palec wskazujący lub środkowy dłoni. SBRI wykona trzy kolejne pomiary z głębokością 1,5 centymetra i 3 takie same pomiary zostaną zarejestrowane. W tym samym czasie rozpocznie się ocena linii bazowej za pomocą monitora Starling i wszystkie parametry zostaną odnotowane. Po zakończeniu pomiaru podstawowego Prowokacja płynem Starlinga zostanie zainicjowana jako bierne unoszenie nóg, zgodnie z zaleceniami producenta. Obliczenie tej procedury zajmuje 3 minuty, a po 2,5 minutach SBRI zostanie zmierzony ponownie, jak opisano powyżej. Pod koniec prowokacji płynami wszystkie parametry zostaną odnotowane.