De waarde van perifere arteriële resistieve index bij de evaluatie van weefselperfusie bij patiënten met septische shock

Sepsis is geen specifieke ziekte, maar een abnormale reactie op infectie, wat leidt tot orgaandisfunctie. Het is een klinisch syndroom dat bestaat uit biologische, biochemische en fysiologische afwijkingen waarvan de pathofysiologie nog niet volledig is vastgesteld. Sepsis wordt gevormd door pathogene factoren en gastheerfactoren (bijv. geslacht, ras en andere genetische determinanten, leeftijd, comorbiditeit, omgeving) en de kenmerken ervan evolueren in de loop van de tijd. Wat sepsis van infectie onderscheidt, is de aanwezigheid van een abnormale en/of onregelmatige reactie van de gastheer en orgaandisfunctie. Het is wereldwijd een van de belangrijkste gezondheidsproblemen en een van de belangrijkste doodsoorzaken bij ziekenhuisopnames. Naar schatting waren er in 2017 wereldwijd 48,9 miljoen gevallen en 11 miljoen aan sepsis gerelateerde sterfgevallen, goed voor bijna 20% van alle wereldwijde sterfgevallen. In een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd op Europese intensive care-afdelingen (ICU) werd de incidentie van sepsis gerapporteerd als 38%. Longontsteking, urineweginfecties en intra-abdominale infecties zijn verantwoordelijk voor meer dan 65% van alle gevallen van sepsis. Volgens de gegevens van de Surviving Sepsis Campaign (SSC) zijn de sterftecijfers bij sepsis 41% in Europa en 28,3% in de Verenigde Staten (VS). In een multicenter onderzoek onder 101.064 ernstig zieke patiënten in Australië en Nieuw-Zeeland tussen 2002 en 2012, bleken de sterftecijfers als gevolg van sepsis in de loop der jaren af ​​te nemen en uiteindelijk tot 18-20%. Herkenning van sepsis, die zeer dodelijk kan zijn, vooral als deze niet snel wordt herkend en de behandeling niet wordt gestart, vereist dringende aandacht.

Vanwege het gebrek aan behandelingsopties gericht op microcirculatoire en mitochondriale disfunctie, is de behandeling gericht op het corrigeren van de macrocirculatoire disfunctie naast het behandelen van de onderliggende oorzaak tijdens septische shock. In de vroege fase van septische shock worden externe verliezen en hypovolemie gezien vanwege capillaire lekkage. Daarom wordt vloeistofreanimatie vaak aanbevolen om het hartminuutvolume te verhogen en de weefselperfusie te verbeteren. Grote bolussen met vocht (>30 ml/kg) verhogen echter niet op betrouwbare wijze de bloeddruk, de urineproductie en de perfusie van de eindorganen, en kunnen leiden tot iatrogene schade. Sepsis wordt gekenmerkt door verstoringen in de weefselperfusie en abnormale perifere vasculaire weerstand als gevolg van verstoringen in de microcirculatie. daarom is het verbeteren van de vasculaire functie en orgaanbeschadiging cruciaal bij de behandeling van septische shock. Voor de behandeling van hypotensie; de behoefte aan vloeistof moet worden bepaald en de juiste hoeveelheid vloeistofreanimatie moet aan de juiste patiënt worden gegeven.

Systemische vasculaire weerstand is een parameter die afhangt van de afterload van het hart en overeenkomt met de weerstand van het hart terwijl het werkt. Het is de weerstand die het hart moet overwinnen om bloed naar de rest van het lichaam te pompen behalve de longen. De systemische vasculaire weerstandsindex (SVRI) wordt gedefinieerd als de verhouding van de gemiddelde arteriële druk (MAP) en centrale veneuze druk (CVP) tot cardiale index (CI) (SVRI= 80 x (MAP-CVP) / CI). Over het algemeen is SVRI evenredig met MAP. Het neemt af als gevolg van vasodilatatie bij septische patiënten. Vergeleken met eerdere studies was een lagere SVRI bij septische shock geassocieerd met nadelige uitkomsten en verhoogde mortaliteit. Voor SVRI-metingen zijn invasieve methoden zoals longslagaderkatheters of relatief dure methoden zoals PICCO vereist.

Kan er een kosteneffectiever en sneller alternatief worden gevonden voor de systemische vasculaire weerstandsindex gemeten met dure of risicovolle methoden? Echografie, als moderne stethoscoop, is een behoefte, vooral op elke ICU van 3 niveaus.

De weerstandsindex (RI) (Pourcelot-index) is een niet-invasieve meting die wordt gebruikt om de compliantie van bloedvaten met Doppler-echografie te evalueren. Het wordt bepaald door een formule die wordt berekend tussen het systolische piekdebiet (PSV) en het einddiastolische debiet (EDV) ((PSV-EDV)/PSV). Tegenwoordig wordt RI gebruikt om de weefselperfusie te beoordelen, met name op de nier. Renale RI vertoont veranderingen in het intravasculaire niervolume en de hemodynamica. Er is een omgekeerde relatie aangetoond tussen renale RI en MAP bij acuut nierletsel. Meting van RI op de perifere slagader correleerde met SVRI in een studie van patiënten die een hartoperatie hadden ondergaan.

In deze studie zullen de onderzoekers RI op radiale slagader in polssnuifdoos (SBRI) vergelijken met SVRI voor primaire uitkomst. Vergelijk SBRI ook met MAP, CVP, diastolische schokindex, pleth-variabiliteitsindex, delta-slagvolume-index, centrale veneuze zuurstofverzadiging (ScvO2) en partiële koolstofdioxidegap (Pv-aCO2) voor secundaire uitkomst.

Elke patiënt zal worden gevolgd voor sepsis en septische shock. Op de ICU van de onderzoekers hebben alle sepsispatiënten een invasieve slagadercanule voor real-time monitoring en een centraal veneuze katheter voor bloedafname en hebben ze een vasopressor nodig, dus er is geen extra risico voor dit onderzoek. Als een septische shockpatiënt mechanisch moet worden beademd en aan de inclusiecriteria voldoet, voeren de onderzoekers metingen uit net na intubatie. Of een mechanisch beademde patiënt die septische shock heeft ontwikkeld; als de patiënt geen spontane ademhalingsinspanning heeft, zullen de onderzoekers metingen uitvoeren. Ook worden arteriële en centraal veneuze bloedmonsters genomen na intubatie of septische shock gedurende elke 6 uur, dagelijkse volledige bloedtelling (CBC), C-reactief proteïne, nier- en leverbloedanalyse en 2 keer per week procalcitoninespiegels als routine bij de ziekenhuis waar de studie plaatsvindt op de IC.

Demografische parameters, aantekeningen bij lichamelijk onderzoek (capillaire hervultijd, vlekscore, urineproductie, huidturgor), systolische, diastolische en gemiddelde arteriële druk, centrale veneuze druk, arteriële en centraal veneuze bloedgasanalyse, CBC en biochemische bloedanalyse, acute fysiologie en Chronic Health Evaluation II (APACHE II)-score, Sequential Organ Failure Assesment (SOFA)-score en Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC)-score worden genoteerd. Voor monitoring van het hartminuutvolume zal een niet-invasieve Baxter Starling-monitor worden gebruikt en alle hemodynamische parameters zullen worden genoteerd voor onderzoek tijdens het onderzoek. Voor het meten van SBRI wordt Philips CX50 ultrasoonapparaat L12-3 lineaire sonde gebruikt. Bij Starling monitoren worden 4 elektroden geplaatst zoals aangegeven door de fabrikant. Masimo Rad-87-sonde plaatst handwijs- of middelvinger. SBRI zal drie keer achter elkaar meten met 1,5 centimeter diepte en 3 dezelfde metingen worden geregistreerd. Tegelijkertijd wordt de baseline-evaluatie gestart met de Starling-monitor en worden alle parameters genoteerd. Na voltooiing van de basislijnmeting wordt de Starling-vloeistofprovocatie gestart als passieve beenheffing, zoals gespecificeerd door de fabrikant. Deze procedure duurt 3 minuten om te berekenen en na 2,5 minuut wordt SBRI opnieuw gemeten zoals hierboven beschreven. Aan het einde van de vloeistofuitdaging worden alle parameters genoteerd.