Valor do Índice de Resistência Arterial Periférica na Avaliação da Perfusão Tecidual em Pacientes com Choque Séptico

A sepse não é uma doença específica, mas sim uma resposta anormal à infecção, levando à disfunção orgânica. É uma síndrome clínica que consiste em anormalidades biológicas, bioquímicas e fisiológicas cuja fisiopatologia ainda não foi totalmente determinada. A sepse é moldada por fatores patogênicos e fatores do hospedeiro (por exemplo, gênero, raça e outros determinantes genéticos, idade, comorbidades, ambiente) e suas características evoluem com o tempo. O que distingue a sepse da infecção é a presença de resposta anormal e/ou irregular do hospedeiro e disfunção orgânica. É um dos principais problemas de saúde em todo o mundo e uma das principais causas de mortalidade em internações. Estima-se que houve 48,9 milhões de casos e 11 milhões de mortes relacionadas à sepse em todo o mundo em 2017, representando quase 20% de todas as mortes globais. Em um estudo epidemiológico realizado em unidades de terapia intensiva (UTI) europeias, a incidência de sepse foi relatada em 38%. Pneumonia, trato urinário e infecções intra-abdominais representam mais de 65% de todos os casos de sepse. Segundo dados da Surviving Sepsis Campaign (SSC), as taxas de mortalidade na sepse são de 41% na Europa e de 28,3% nos Estados Unidos (EUA). Em um estudo multicêntrico envolvendo 101.064 pacientes gravemente enfermos na Austrália e Nova Zelândia entre 2002 e 2012, as taxas de mortalidade devido à sepse diminuíram ao longo dos anos e, finalmente, para 18-20%. O reconhecimento da sepse, que pode ser muito mortal, especialmente se não for reconhecida rapidamente e o tratamento não for iniciado, requer atenção urgente.

Devido à falta de opções de tratamento visando a disfunção microcirculatória e mitocondrial, o tratamento tem sido focado na correção da disfunção macrocirculatória, além de tratar a causa subjacente durante o choque séptico. Na fase inicial do choque séptico, ocorrem perdas externas e hipovolemia devido ao extravasamento capilar. Portanto, a ressuscitação volêmica é frequentemente recomendada para aumentar o débito cardíaco e melhorar a perfusão tecidual. No entanto, grandes bolus de fluidos (> 30 ml/kg) não aumentam de forma confiável a pressão arterial, o débito urinário e a perfusão de órgãos-alvo e podem levar a danos iatrogênicos. A sepse é caracterizada por interrupções na perfusão tecidual e resistência vascular periférica anormal, devido a interrupções na microcirculação. portanto, melhorar a função vascular e o dano aos órgãos é crucial no manejo do choque séptico. Para tratamento de hipotensão; a necessidade de fluidos deve ser determinada e a quantidade certa de ressuscitação com fluidos deve ser fornecida ao paciente certo.

A resistência vascular sistêmica é um parâmetro que depende da pós-carga do coração e corresponde à resistência do coração durante o trabalho. É a resistência que o coração tem que superar para bombear sangue para o resto do corpo, exceto os pulmões. O índice de resistência vascular sistêmica (IRSV) é definido como a relação entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão venosa central (PVC) e o índice cardíaco (IC) (IRSV= 80 x (MAP-CVP) / IC). Em geral, o SVRI é proporcional ao MAP. Diminui devido à vasodilatação em pacientes sépticos. Comparado com estudos anteriores, menor SVRI em choque séptico foi associado a resultados adversos e aumento da mortalidade. Métodos invasivos, como cateteres de artéria pulmonar, ou métodos relativamente caros, como PICCO, são necessários para a medição de SVRI.

Pode-se encontrar uma alternativa mais econômica e rápida ao índice de resistência vascular sistêmica medido por métodos caros ou de alto risco? O ultrassom, como estetoscópio moderno, é uma necessidade especialmente em todas as UTIs de 3 níveis.

O índice resistivo (IR) (índice de Pourcelot) é uma medida não invasiva usada para avaliar a complacência do vaso com ultrassom Doppler. É determinado por uma fórmula calculada entre o pico de fluxo sistólico (PSV) e o fluxo diastólico final (EDV) ((PSV-EDV)/PSV). Hoje o RI está usando como medida para avaliar a perfusão tecidual, particularmente no rim. A IR renal mostra alterações no volume intravascular renal e na hemodinâmica. Uma relação inversa foi demonstrada entre IR renal e PAM na lesão renal aguda. A medição do IR na artéria periférica correlacionou-se com o SVRI em um estudo de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

Neste estudo, os investigadores irão comparar o IR na artéria radial na tabaqueira de punho (SBRI) com o SVRI para o desfecho primário. Compare também SBRI com MAP, CVP, índice de choque diastólico, índice de variabilidade pleth, índice delta de volume sistólico, saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) e lacuna parcial de dióxido de carbono (Pv-aCO2) para desfecho secundário.

Cada paciente será acompanhado para sepse e choque séptico. Na UTI dos investigadores, todos os pacientes com sepse têm cânula de artéria invasiva para monitoramento em tempo real e cateter venoso central para coleta de sangue e necessidade de vasopressor, portanto, não haverá nenhum risco extra para este estudo. Se um paciente com choque séptico precisar de ventilação mecânica e atender aos critérios de inclusão, os investigadores farão as medições logo após a intubação. Ou, um paciente sob ventilação mecânica que desenvolveu choque séptico; se o paciente não apresentar esforço respiratório espontâneo, os investigadores farão as medições. Além disso, amostras de sangue arterial e venoso central são coletadas após intubação ou choque séptico a cada 6 horas, hemograma completo diário (CBC), proteína C-reativa, análise de sangue renal e hepático e níveis de procalcitonina 2 vezes por semana como rotina no hospital onde o estudo está ocorrendo na UTI.

Parâmetros demográficos, notas de exame físico (tempo de enchimento capilar, escore de manchas, débito urinário, turgor cutâneo), pressão arterial sistólica, diastólica e média, pressão venosa central, gasometria arterial e venosa central, hemograma completo e análise bioquímica do sangue, fisiologia aguda e A pontuação da Avaliação de Saúde Crônica II (APACHE II), a pontuação da Avaliação Sequencial de Falha de Órgãos (SOFA) e a Pontuação de Risco Nutricional no Criticamente Doente (NUTRIC) serão anotadas. Para monitoramento do débito cardíaco será utilizado o monitor não invasivo Baxter Starling e todos os parâmetros hemodinâmicos serão anotados para estudo durante o exame. Para medir o dispositivo de ultrassom SBRI Philips CX50, a sonda linear L12-3 será usada. Os eletrodos dos monitores Starling 4 serão colocados conforme especificado pelo fabricante. A sonda Masimo Rad-87 colocará o dedo indicador ou médio da mão. O SBRI medirá por três vezes sucessivas com 1,5 centímetros de profundidade e 3 mesmas medições serão registradas. Ao mesmo tempo, a avaliação da linha de base será iniciada com o monitor Starling e todos os parâmetros serão anotados. Após a conclusão da medição da linha de base, o desafio de fluido Starling será iniciado como elevação passiva da perna, conforme especificado pelo fabricante. Este procedimento leva 3 minutos para calcular e após 2,5 minutos o SBRI será medido novamente conforme descrito acima. No final do desafio de fluidos, todos os parâmetros serão anotados.