El valor del índice de resistencia arterial periférica en la evaluación de la perfusión tisular en pacientes con shock séptico

La sepsis no es una enfermedad específica sino una respuesta anormal a la infección, lo que conduce a una disfunción orgánica. Es un síndrome clínico que consiste en anormalidades biológicas, bioquímicas y fisiológicas cuya fisiopatología aún no ha sido completamente determinada. La sepsis está determinada por factores patógenos y factores del huésped (p. ej., género, raza y otros determinantes genéticos, edad, comorbilidades, medio ambiente) y sus características evolucionan con el tiempo. Lo que distingue a la sepsis de la infección es la presencia de una respuesta anómala y/o irregular del huésped y una disfunción orgánica. Es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial y una de las principales causas de mortalidad en hospitalizaciones. Se estima que hubo 48,9 millones de casos y 11 millones de muertes relacionadas con la sepsis en todo el mundo en 2017, lo que representa casi el 20 % de todas las muertes mundiales. En un estudio epidemiológico realizado en unidades de cuidados intensivos (UCI) europeas, se informó que la incidencia de sepsis era del 38 %. La neumonía, las vías urinarias y las infecciones intraabdominales representan más del 65 % de todos los casos de sepsis. Según datos de Surviving Sepsis Campaign (SSC), las tasas de mortalidad en sepsis son del 41% en Europa y del 28,3% en Estados Unidos (EE.UU.). En un estudio multicéntrico que involucró a 101 064 pacientes en estado crítico en Australia y Nueva Zelanda entre 2002 y 2012, se encontró que las tasas de mortalidad por sepsis disminuyeron con los años y finalmente llegaron al 18-20 %. El reconocimiento de la sepsis, que puede ser muy mortal, especialmente si no se reconoce rápidamente y no se inicia el tratamiento, requiere atención urgente.

Debido a la falta de opciones de tratamiento dirigidas a la disfunción microcirculatoria y mitocondrial, el tratamiento se ha centrado en corregir la disfunción macrocirculatoria además de tratar la causa subyacente durante el shock séptico. En la fase temprana del shock séptico se observan pérdidas externas e hipovolemia por fuga capilar. Por lo tanto, a menudo se recomienda la reanimación con líquidos para aumentar el gasto cardíaco y mejorar la perfusión tisular. Sin embargo, los bolos grandes de líquidos (> 30 ml/kg) no aumentan de manera confiable la presión arterial, la producción de orina y la perfusión de órganos diana, y pueden provocar daño iatrogénico. La sepsis se caracteriza por alteraciones en la perfusión tisular y resistencia vascular periférica anormal, debido a alteraciones en la microcirculación. por lo tanto, mejorar la función vascular y el daño orgánico es crucial en el manejo del shock séptico. Para el tratamiento de la hipotensión; se debe determinar la necesidad de líquido y se debe proporcionar la cantidad correcta de reanimación con líquido al paciente correcto.

La resistencia vascular sistémica es un parámetro que depende de la poscarga del corazón y corresponde a la resistencia del corazón mientras está trabajando. Es la resistencia que tiene que vencer el corazón para bombear sangre al resto del cuerpo excepto a los pulmones. El índice de resistencia vascular sistémica (SVRI) se define como la relación entre la presión arterial media (MAP) y la presión venosa central (PVC) con el índice cardíaco (IC) (SVRI= 80 x (MAP-CVP) / IC). En general, SVRI es proporcional a MAP. Disminuye por vasodilatación en pacientes sépticos. En comparación con estudios previos, un SVRI más bajo en el shock séptico se asoció con resultados adversos y una mayor mortalidad. Se requieren métodos invasivos como catéteres de arteria pulmonar o métodos relativamente costosos como PICCO para la medición de SVRI.

¿Se puede encontrar una alternativa más rentable y rápida al índice de resistencia vascular sistémica medido por métodos costosos o de alto riesgo? El ultrasonido, como estetoscopio moderno, es una necesidad especialmente en cada UCI de 3 niveles.

El índice resistivo (IR) (índice de Pourcelot) es una medida no invasiva utilizada para evaluar la distensibilidad de los vasos con ecografía Doppler. Se determina mediante una fórmula calculada entre el caudal máximo sistólico (PSV) y el caudal telediastólico (EDV) ((PSV-EDV)/PSV). Hoy en día, RI se utiliza como medida para evaluar la perfusión tisular, en particular en el riñón. El IR renal muestra cambios en el volumen intravascular renal y la hemodinámica. Se ha demostrado una relación inversa entre la IR renal y la PAM en la insuficiencia renal aguda. La medición de RI en la arteria periférica se correlacionó con SVRI en un estudio de pacientes que se habían sometido a cirugía cardíaca.

En este estudio, los investigadores compararán la IR en la caja de rapé de la arteria radial en la muñeca (SBRI) con la SVRI para el resultado primario. Compare también SBRI con MAP, CVP, índice de choque diastólico, índice de variabilidad pletismográfica, índice de volumen sistólico delta, saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) y brecha parcial de dióxido de carbono (Pv-aCO2) para el resultado secundario.

Cada paciente será seguido por sepsis y choque séptico. En la UCI de investigadores, todos los pacientes con sepsis tienen una cánula arterial invasiva para la monitorización en tiempo real y un catéter venoso central para la toma de muestras de sangre y necesitan un vasopresor, por lo que no habrá ningún riesgo adicional para este estudio. Si un paciente con shock séptico necesita ventilación mecánica y cumple con los criterios de inclusión, los investigadores realizarán mediciones justo después de la intubación. O bien, un paciente con ventilación mecánica que ha desarrollado un shock séptico; si el paciente no tiene esfuerzo respiratorio espontáneo, los investigadores realizarán mediciones. Además, se toman muestras de sangre arterial y venosa central después de la intubación o choque séptico cada 6 horas, hemograma completo (CBC) diario, proteína C reactiva, análisis de sangre renal y hepático, y niveles de procalcitonina 2 veces por semana como rutina en el hospital donde se lleva a cabo el estudio en la UCI.

Parámetros demográficos, notas del examen físico (tiempo de llenado capilar, puntaje de moteado, producción de orina, turgencia de la piel), presión arterial sistólica, diastólica y media, presión venosa central, análisis de gases en sangre arterial y venosa central, análisis de sangre bioquímico y hemograma, fisiología aguda y Se anotará la puntuación de la Evaluación de Salud Crónica II (APACHE II), la puntuación de la Evaluación de Falla Orgánica Secuencial (SOFA) y la puntuación del Riesgo Nutricional en los Enfermos Críticos (NUTRIC). Para la monitorización del gasto cardíaco se utilizará el monitor no invasivo Baxter Starling y se anotarán todos los parámetros hemodinámicos para su estudio durante el examen. Para medir SBRI se utilizará el dispositivo de ultrasonido Philips CX50 L12-3 sonda lineal. En los monitores Starling se colocarán 4 electrodos según especifica el fabricante. La sonda Masimo Rad-87 colocará el dedo índice o medio de la mano. SBRI medirá tres veces sucesivas con 1,5 centímetros de profundidad y se registrarán 3 mismas mediciones. Al mismo tiempo, se iniciará la evaluación de referencia con el monitor Starling y se anotarán todos los parámetros. Después de completar la medición de referencia, se iniciará la provocación con líquido de Starling como una elevación pasiva de la pierna según lo especificado por el fabricante. Este procedimiento tarda 3 minutos en calcularse y después de 2,5 minutos, SBRI se medirá nuevamente como se describe anteriormente. Al final de la prueba de fluidos, se anotarán todos los parámetros.