Значение индекса сопротивления периферических артерий в оценке тканевой перфузии у больных с септическим шоком

Сепсис — это не специфическое заболевание, а патологическая реакция на инфекцию, приводящая к органной дисфункции. Это клинический синдром, состоящий из биологических, биохимических и физиологических нарушений, патофизиология которых еще полностью не определена. Сепсис формируется под воздействием патогенных факторов и факторов хозяина (например, пола, расы и других генетических детерминант, возраста, сопутствующих заболеваний, окружающей среды), и его особенности меняются с течением времени. Что отличает сепсис от инфекции, так это наличие аномальной и/или нерегулярной реакции хозяина и органной дисфункции. Это одна из ведущих проблем со здоровьем во всем мире и одна из основных причин госпитализаций. По оценкам, в 2017 году во всем мире было зарегистрировано 48,9 миллиона случаев и 11 миллионов смертей, связанных с сепсисом, что составляет почти 20% всех смертей в мире. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в европейских отделениях интенсивной терапии (ОИТ), частота сепсиса составила 38%. Пневмония, инфекции мочевыводящих путей и интраабдоминальные инфекции составляют более 65% всех случаев сепсиса. По данным кампании Surviving Sepsis Campaign (SSC), смертность при сепсисе составляет 41% в Европе и 28,3% в США (США). В многоцентровом исследовании с участием 101 064 пациентов в критическом состоянии в Австралии и Новой Зеландии в период с 2002 по 2012 год было обнаружено снижение уровня смертности от сепсиса с годами и, наконец, до 18-20%. Распознавание сепсиса, который может быть очень смертельным, особенно если его не распознать быстро и не начать лечение, требует неотложного внимания.

Из-за отсутствия вариантов лечения, направленных на микроциркуляторную и митохондриальную дисфункцию, лечение было сосредоточено на коррекции макроциркуляторной дисфункции в дополнение к лечению основной причины септического шока. В ранней фазе септического шока наблюдают внешние потери и гиповолемию из-за просачивания капилляров. Поэтому часто рекомендуется инфузионная терапия для увеличения сердечного выброса и улучшения тканевой перфузии. Однако большие болюсы жидкости (>30 мл/кг) не вызывают достоверного повышения артериального давления, диуреза и перфузии органов-мишеней и могут привести к ятрогенным повреждениям. Сепсис характеризуется нарушением тканевой перфузии и патологическим периферическим сосудистым сопротивлением из-за нарушения микроциркуляции. поэтому улучшение сосудистой функции и уменьшение повреждения органов имеет решающее значение в лечении септического шока. Для лечения гипотонии; необходимо определить потребность в жидкости и правильное количество жидкости для реанимации должно быть предоставлено правильному пациенту.

Системное сосудистое сопротивление — параметр, зависящий от постнагрузки сердца и соответствующий сопротивлению сердца во время его работы. Это сопротивление, которое сердце должно преодолеть, чтобы перекачивать кровь к остальным частям тела, кроме легких. Индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI) определяется как отношение среднего артериального давления (MAP) и центрального венозного давления (CVP) к сердечному индексу (CI) (SVRI= 80 x (MAP-CVP)/CI). В общем, SVRI пропорционален MAP. У септических больных он снижается за счет вазодилатации. По сравнению с предыдущими исследованиями, более низкий SVRI при септическом шоке был связан с неблагоприятными исходами и повышенной смертностью. Для измерения SVRI требуются инвазивные методы, такие как катетеры в легочную артерию, или относительно дорогие методы, такие как PICCO.

Можно ли найти более экономичную и быструю альтернативу индексу системного сосудистого сопротивления, измеряемому дорогостоящими методами или методами высокого риска? Ультразвук, как и современный стетоскоп, необходим, особенно в каждом отделении интенсивной терапии 3-го уровня.

Резистивный индекс (RI) (индекс Пурсело) представляет собой неинвазивное измерение, используемое для оценки податливости сосудов с помощью ультразвуковой допплерографии. Он определяется по формуле, вычисляемой между систолической пиковой скоростью потока (PSV) и конечной диастолической скоростью потока (EDV) ((PSV-EDV)/PSV). Сегодня RI используется для измерения тканевой перфузии, особенно в почках. RI почек показывает изменения почечного внутрисосудистого объема и гемодинамики. Была показана обратная зависимость между почечным RI и MAP при остром повреждении почек. Измерение RI на периферической артерии коррелировало с SVRI в исследовании пациентов, перенесших операцию на сердце.

В этом исследовании исследователи будут сравнивать RI на лучевой артерии в табакерке для запястья (SBRI) с SVRI для первичного исхода. Также сравните SBRI с MAP, CVP, индексом диастолического шока, индексом вариабельности плетистых плетей, индексом дельта-ударного объема, центральным венозным насыщением кислородом (ScvO2) и частичным разрывом углекислого газа (Pv-aCO2) для вторичного результата.

Каждый пациент будет обследован на наличие сепсиса и септического шока. В исследовательском отделении интенсивной терапии у всех пациентов с сепсисом есть инвазивная артериальная канюля для мониторинга в режиме реального времени и центральный венозный катетер для забора крови и необходимости вазопрессора, поэтому для этого исследования не будет никакого дополнительного риска. Если пациент с септическим шоком нуждается в механической вентиляции и соответствует критериям включения, исследователи проведут измерения сразу после интубации. Или пациент на ИВЛ, у которого развился септический шок; если у пациента нет спонтанного дыхания, исследователи проведут измерения. Кроме того, образцы артериальной и центральной венозной крови берут после интубации или септического шока каждые 6 часов, проводят ежедневный общий анализ крови (ОАК), С-реактивный белок, почечный и печеночный анализ крови и 2 раза в неделю определяют уровень прокальцитонина в плановом порядке в больнице, в которой проводится исследование в отделении интенсивной терапии.

Демографические параметры, записи физического осмотра (время наполнения капилляров, оценка крапчатости, диурез, тургор кожи), систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, центральное венозное давление, анализ газов артериальной и центральной венозной крови, общий анализ крови и биохимический анализ крови, острая физиология и Будут отмечены баллы оценки хронического состояния здоровья II (APACHE II), баллы оценки последовательной органной недостаточности (SOFA) и баллы нутриционного риска в критическом состоянии (NUTRIC). Для мониторинга сердечного выброса будет использоваться неинвазивный монитор Baxter Starling, а все параметры гемодинамики будут отмечены для изучения во время обследования. Для измерения СБРИ будет использоваться ультразвуковой аппарат Philips CX50 L12-3 линейный датчик. В мониторах Starling 4 электрода размещаются в соответствии с указаниями производителя. Зонд Masimo Rad-87 поместит указательный или средний палец руки. SBRI будет измерять три раза подряд с глубиной 1,5 сантиметра, и будут записаны 3 одинаковых измерения. В то же время будет начата оценка исходного уровня с помощью монитора Starling, и будут отмечены все параметры. После завершения измерения исходного уровня будет инициировано испытание жидкостью Старлинга в виде пассивного поднятия ноги, как указано производителем. Расчет этой процедуры занимает 3 минуты, и через 2,5 минуты SBRI будет измерен снова, как описано выше. В конце испытания жидкости все параметры будут отмечены.