Robotassistert versus konvensjonell laparoskopisk kirurgi hos overvektige pasienter med tidlig endometriekreft (RObese)

Bakgrunn:

Endometriekreft er den fjerde kreftformen hos kvinner, den vanligste gynekologiske kreften i høyinntektsland og den nest vanligste gynekologiske kreften på verdensbasis.

Den høye forekomsten av endometriekreft er assosiert med flere risikofaktorer, men den økende forekomsten av fedme har blitt identifisert som en av hovedårsakene. Mange pasienter med endometriekreft er overvektige og har klinisk relevante sameksisterende tilstander som negativt påvirker anestesiologiske parametere og kirurgisk ytelse når pasienter gjennomgår kirurgi, og dermed potensielt øke risikoen for perioperative komplikasjoner.

For pasienter med tidlig sykdom er standardprosedyren total hysterektomi med bilateral salpingo-ooforektomi og lymfeknutestadium. Prospektive og retrospektive studier viser at sammenlignet med systemisk lymfadenektomi, har kartlegging av vaktpostlymfeknute høy nøyaktighet når det gjelder å oppdage nodale metastaser, og sammen med ultrastage kan det øke påvisningen av lymfeknutemetastaser med lave falsk-negative forekomster hos pasienter med tilsynelatende uterin-begrenset sykdom. Nyere bevis viste også at vaktpostlymfeknutebiopsi er et mulig og trygt alternativ til lymfadenektomi ved høyrisiko endometriekreft.

Mange randomiserte prospektive studier viste at laparoskopisk kirurgisk iscenesettelse var mulig med tanke på kortsiktige utfall, tilsvarende sykdomsfri overlevelse og ikke forskjellig i total overlevelse, og dermed er den nåværende kirurgiske tilnærmingen minimalt invasiv. Også innovative kirurgiske tilnærminger som robotkirurgi har blitt utnyttet og viser tilsvarende onkologiske resultater sammenlignet med tradisjonell laparoskopisk kirurgi.

I 2015, Uccella et al. bevist at laparoskopi er overlegen åpen kirurgi selv ved sykelig overvekt. Spesielt har minimalt invasiv kirurgi vist seg å ha raskere restitusjon og en høyere sannsynlighet for retroperitoneal stadieinndeling hos sykelig overvektige pasienter, selv om antallet kvinner som fikk lymfadenektomi ble funnet å være stabilt opp til klasse II av fedme og deretter dramatisk redusert til 30 % for BMI>40. På samme måte reduserte antallet lymfeknuter som ble fjernet (når lymfadenektomi ble utført), signifikant ved overvekt i klasse III. Fjerning av lymfeknuter kan imidlertid være mindre relevant i epoken med vaktpostlymfeknuter. En gang kunne fullføringen av lymfadenektomi innebære behovet for konvertering. Faktisk viste Gynecologic Oncology Group LAP2-studien at sjansene for konvertering til laparotomi under laparoskopisk stadie økte betydelig med hver enhetsøkning i BMI, men årsaken til konverteringen var hovedsakelig når en adekvat kirurgisk stadieinndeling ikke kan fullføres.

I mange retrospektive studier har robotkirurgi vist seg å ha fordeler sammenlignet med laparoskopi hos overvektige pasienter. Cusimano et al publiserte en systematisk oversikt og metaanalyse med sikte på å evaluere konverteringsrater til laparotomi med laparoskopi eller robotkirurgi spesifikt hos pasienter med endometriekreft og BMI >30 kg/m2: de inkluderte 51 observasjonsstudier med totalt 10 800 pasienter og fant ut at selv om konverteringsraten for pasienter med BMI >30 Kg/m2 er sammenlignbar mellom laparoskopi og robotkirurgi, ser andelen pasienter med BMI >40 kg/m2 som opplevde konvertering ut til å være høyere ved laparoskopi sammenlignet med robot. Ulike årsaker til konvertering ble beskrevet: organ-/karskade, livmorstørrelse, avansert/metastatisk sykdom, utilstrekkelig eksponering på grunn av adhesjoner eller visceral fett, anestesiologiske indikasjoner.

Som konklusjon antyder data på tvers av litteraturen at robotkirurgi kan gi fordeler spesielt hos pasienter med sykelig overvekt, men til dags dato har ingen randomiserte studier blitt utført for å bekrefte disse observasjonene. Videre er avgjørende data nødvendig for å evaluere lengden på sykehusinnleggelse, intraoperative og postoperative komplikasjoner, overholdelse av MSKCC nodal staging-algoritme og onkologiske utfall hos denne pasientgruppen. Robuste data hos sykelig overvektige endometriekreftpasienter for å velge den mest passende kirurgiske teknikken mangler, spesielt i epoken med vaktpostlymfeknute. Videre skjedde konvertering til laparotomi i den forrige studien for å oppnå en fullstendig kirurgisk stadie med lymfadenektomi. Dermed forventer etterforskere å ha en lavere konverteringsrate i vår studie.

Begrunnelse:

Begrunnelsen for studien er å finne den mest hensiktsmessige minimalt invasive kirurgiske tilnærmingen hos sykelig overvektige pasienter med endometriekarsinom

Mål:

Primært mål: Å evaluere konverteringsraten til laparotomi med robotkirurgi vs laparoskopisk kirurgi (referentgruppe for laparoskopisk kirurgi)

Sekundære mål:

• For å evaluere forskjellen i total varighet av operasjonen
• For å evaluere forskjell i perioperative komplikasjoner
• For å evaluere overholdelse av vaktpostlymfeknute MSKCC-algoritmen
• For å sammenligne ergonomien til de to forskjellige kirurgiske tilnærmingene
• For å sammenligne livskvalitet (QoL) ved baseline, 1 og 4 uker (tidlig) og 3 og 6 måneder (sent) etter operasjonen, ved å bruke spørreskjemaet Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G)
• For å vurdere overholdelse av ESGO kirurgisk kvalitetsindeks (QI, rate av livmorruptur)
• For å evaluere forskjellen i total overlevelse og sykdomsfri overlevelse

Primært endepunkt: antall kirurgiske inngrep som trenger en konvertering over det totale antallet kirurgiske inngrep i de to armene.

Sekundære endepunkter:

• Varighet i minutter av operasjonen
• Antall pasienter med minst én perioperativ komplikasjon målt av Clavien Dindo
• For å evaluere ergonomien gjennom vurderingsverktøyet Rapid Upper Limb Assessment (RULA).
• Sykdomsfri overlevelse (DFS) definert som tiden mellom randomisering og første oppdagelse av tilbakefall eller død, avhengig av hva som inntreffer først; for pasienter uten hendelser vil DFS bli sensurert på datoen for siste oppfølging
• Total overlevelse (OS) definert som tiden mellom randomisering og død uansett årsak; for levende pasienter vil OS bli sensurert på datoen for siste oppfølging

Studiedesign: Randomisert kontrollert multisentrisk overlegenhetsforsøk