Roboticky asistovaná versus konvenční laparoskopická chirurgie u obézních pacientek s časným karcinomem endometria (RObese)

Pozadí:

Karcinom endometria je čtvrtým karcinomem u žen, nejčastějším gynekologickým karcinomem v zemích s vysokými příjmy a druhým nejčastějším gynekologickým karcinomem na celém světě.

Vysoký výskyt rakoviny endometria je spojen s několika rizikovými faktory, ale rostoucí prevalence obezity byla identifikována jako jeden z hlavních. Mnoho pacientek s karcinomem endometria je obézních a má klinicky relevantní souběžné stavy, které negativně ovlivňují anesteziologické parametry a operační výkon, když pacientky podstupují operaci, a tím potenciálně zvyšují riziko perioperačních komplikací.

U pacientů s časným stadiem onemocnění je standardním postupem totální hysterektomie s bilaterální salpingo-ooforektomií a staging lymfatických uzlin. Prospektivní a retrospektivní studie prokazují, že ve srovnání se systémovou lymfadenektomií má mapování sentinelových lymfatických uzlin vysokou přesnost v detekci uzlinových metastáz a spolu s ultrastagingem může zvýšit detekci metastáz v lymfatických uzlinách s nízkou mírou falešně negativních výsledků u pacientek se zjevným onemocněním ohraničeným na dělohu. Nedávné důkazy také prokázaly, že biopsie sentinelové lymfatické uzliny je proveditelnou a bezpečnou alternativou lymfadenektomie u vysoce rizikového karcinomu endometria.

Mnoho randomizovaných prospektivních studií prokázalo, že laparoskopický chirurgický staging je proveditelný z hlediska krátkodobých výsledků, ekvivalentních v přežití bez onemocnění a neliší se v celkovém přežití, takže současný chirurgický přístup je minimálně invazivní. Rovněž byly využívány inovativní chirurgické přístupy, jako je robotická chirurgie, které vykazují ekvivalentní onkologické výsledky ve srovnání s tradiční laparoskopickou operací.

V roce 2015 Uccella a spol. prokázali, že laparoskopie je lepší než otevřená operace i v případě morbidní obezity. Zejména bylo prokázáno, že minimálně invazivní chirurgie má rychlejší zotavení a vyšší pravděpodobnost retroperitoneálního stagingu u morbidních obézních pacientů, i když bylo zjištěno, že počet žen, které podstoupily lymfadenektomii, je stabilní až do třídy II obezity a poté se dramaticky snížil na 30 % pro BMI > 40. Podobně se počet odstraněných lymfatických uzlin (když byla provedena lymfadenektomie) významně snížil u obezity III. třídy. Odstranění lymfatických uzlin však může být v éře sentinelové uzliny méně relevantní. Jednou by dokončení lymfadenektomie mohlo znamenat nutnost konverze. Studie Gynecologic Oncology Group LAP2 ve skutečnosti ukázala, že šance na konverzi na laparotomii během laparoskopického stagingu se významně zvyšovaly s každým zvýšením BMI o jednotku, ale důvodem konverze bylo zejména to, že nebylo možné dokončit adekvátní chirurgický staging.

V mnoha retrospektivních studiích se ukázalo, že robotická chirurgie má výhody ve srovnání s laparoskopií u obézních pacientů. Cusimano et al publikovali systematický přehled a metaanalýzu, jejímž cílem bylo vyhodnotit míru konverze na laparotomii pomocí laparoskopie nebo robotické chirurgie konkrétně u pacientek s karcinomem endometria a BMI > 30 kg/m2: zahrnovaly 51 observačních studií s celkovým počtem 10 800 pacientek a zjistili, že ačkoli je míra konverze u pacientů s BMI > 30 kg/m2 srovnatelná mezi laparoskopií a robotickou operací, podíl pacientů s BMI > 40 kg/m2, u kterých došlo ke konverzi, se zdá být vyšší u laparoskopie než u robotické. Byly popsány různé důvody pro konverzi: poranění orgánu/cévy, velikost dělohy, pokročilé/metastatické onemocnění, neadekvátní expozice z důvodu adhezí nebo viscerální adipozity, anesteziologické indikace.

Závěrem lze konstatovat, že údaje napříč literaturou naznačují, že robotická chirurgie může být přínosem zejména u pacientů s morbidní obezitou, ale dosud nebyly provedeny žádné randomizované studie, které by tato pozorování potvrdily. Dále jsou potřebná průkazná data pro hodnocení délky hospitalizace, peroperačních a pooperačních komplikací, adherence k algoritmu MSKCC nodálního stagingu a onkologických výsledků u této skupiny pacientů. U morbidně obézních pacientek s karcinomem endometria chybí robustní data pro volbu nejvhodnější chirurgické techniky, zejména v éře sentinelové lymfatické uzliny. Kromě toho došlo v předchozí studii ke konverzi na laparotomii, aby bylo dosaženo kompletního chirurgického stagingu s lymfadenektomií. Vyšetřovatelé tedy očekávají v naší studii nižší míru konverze.

Odůvodnění:

Důvodem studie je nalezení nejvhodnějšího minimálně invazivního chirurgického přístupu u morbidně obézních pacientek s karcinomem endometria

Cíle:

Primární cíl: Zhodnotit míru konverze na laparotomii s robotickou operací vs. laparoskopická chirurgie (referenční skupina laparoskopické chirurgie)

Sekundární cíle:

• Vyhodnotit rozdíl v celkové délce operace
• Zhodnotit rozdíl v perioperačních komplikacích
• Vyhodnotit adherenci k algoritmu MSKCC sentinelové lymfatické uzliny
• Porovnat ergonomii dvou různých chirurgických přístupů
• Porovnat kvalitu života (QoL) na začátku, 1 a 4 týdny (brzy) a 3 a 6 měsíců (pozdní) po operaci pomocí dotazníku Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G)
• K posouzení dodržování indexu chirurgické kvality ESGO (QI, rychlost ruptury dělohy)
• Zhodnotit rozdíl v celkovém přežití a přežití bez onemocnění

Primární cílový bod: počet chirurgických zákroků, které vyžadují přepočet na celkový počet chirurgických zákroků v obou ramenech.

Sekundární koncové body:

• Délka operace v minutách
• Počet pacientů s alespoň jednou perioperační komplikací měřený Clavien Dindo
• Vyhodnotit ergonomii pomocí hodnotícího nástroje Rapid Upper Limb Assessment (RULA).
• Přežití bez onemocnění (DFS) definované jako doba mezi randomizací a první detekcí relapsu nebo úmrtí, podle toho, která událost nastane dříve; u pacientů bez příhod DFS bude cenzurováno k datu poslední kontroly
• Celkové přežití (OS) definované jako doba mezi randomizací a smrtí z jakékoli příčiny; u živých pacientů OS bude cenzurován k datu poslední kontroly

Design studie: Randomizovaná kontrolovaná studie multicentrické superiority