Robotergestützte versus konventionelle laparoskopische Chirurgie bei adipösen Patienten mit frühem Endometriumkarzinom (RObese)

Hintergrund:

Endometriumkarzinom ist die vierthäufigste Krebserkrankung bei Frauen, die häufigste gynäkologische Krebserkrankung in Ländern mit hohem Einkommen und die zweithäufigste gynäkologische Krebserkrankung weltweit.

Die hohe Inzidenz von Endometriumkarzinomen ist mit mehreren Risikofaktoren verbunden, aber die zunehmende Prävalenz von Fettleibigkeit wurde als einer der Hauptfaktoren identifiziert. Viele Patienten mit Endometriumkarzinom sind fettleibig und haben klinisch relevante Begleiterkrankungen, die sich negativ auf die anästhesiologischen Parameter und die chirurgische Leistung auswirken, wenn Patienten sich einer Operation unterziehen, wodurch möglicherweise das Risiko perioperativer Komplikationen erhöht wird.

Bei Patienten, die sich im Frühstadium der Erkrankung vorstellen, ist das Standardverfahren die totale Hysterektomie mit beidseitiger Salpingo-Oophorektomie und Lymphknoten-Staging. Prospektive und retrospektive Studien zeigen, dass die Sentinel-Lymphknoten-Kartierung im Vergleich zur systemischen Lymphadenektomie eine hohe Genauigkeit bei der Erkennung von Knotenmetastasen aufweist und zusammen mit dem Ultrastaging die Erkennung von Lymphknotenmetastasen mit niedrigen Falsch-Negativ-Raten bei Patienten mit offensichtlich auf den Uterus beschränkter Erkrankung verbessern kann. Jüngste Erkenntnisse belegen außerdem, dass die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie eine praktikable und sichere Alternative zur Lymphadenektomie bei Hochrisiko-Endometriumkarzinom ist.

Viele randomisierte prospektive Studien haben gezeigt, dass die laparoskopische chirurgische Stadieneinteilung im Hinblick auf kurzfristige Ergebnisse machbar ist, beim krankheitsfreien Überleben gleichwertig ist und sich beim Gesamtüberleben nicht unterscheidet, sodass der derzeitige chirurgische Ansatz minimalinvasiv ist. Darüber hinaus wurden innovative chirurgische Ansätze wie die Roboterchirurgie genutzt, die im Vergleich zur herkömmlichen laparoskopischen Chirurgie gleichwertige onkologische Ergebnisse zeigten.

Im Jahr 2015 haben Uccella et al. bewiesen, dass die Laparoskopie auch bei krankhafter Adipositas der offenen Operation überlegen ist. Insbesondere die minimal-invasive Chirurgie hat bei Patienten mit krankhafter Adipositas nachweislich zu einer schnelleren Genesung und einer höheren Wahrscheinlichkeit eines retroperitonealen Stagings geführt, auch wenn sich herausstellte, dass die Zahl der Frauen, die eine Lymphadenektomie erhielten, bis Klasse II der Adipositas stabil blieb und dann dramatisch auf 30 zurückging % für BMI>40. Ebenso verringerte sich die Anzahl der entfernten Lymphknoten (nach Durchführung der Lymphadenektomie) bei Adipositas der Klasse III signifikant. Allerdings kann die Entfernung von Lymphknoten im Zeitalter der Wächterlymphknoten weniger relevant sein. Einmal könnte der Abschluss der Lymphadenektomie die Notwendigkeit einer Konversion erforderlich machen. Tatsächlich zeigte die LAP2-Studie der Gynecologic Oncology Group, dass die Wahrscheinlichkeit einer Umstellung auf Laparotomie während des laparoskopischen Stadieneinteilung mit jedem Anstieg des BMI um eine Einheit deutlich zunahm, der Grund für die Umstellung war jedoch hauptsächlich, dass kein angemessenes chirurgisches Stadieneinteilung durchgeführt werden konnte.

In vielen retrospektiven Studien wurde gezeigt, dass die Roboterchirurgie im Vergleich zur Laparoskopie bei adipösen Patienten Vorteile hat. Cusimano et al. veröffentlichten eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse mit dem Ziel, die Umstellungsraten auf Laparotomie mit Laparoskopie oder Roboterchirurgie speziell bei Patienten mit Endometriumkarzinom und einem BMI > 30 kg/m2 zu bewerten: Sie umfassten 51 Beobachtungsstudien mit insgesamt 10.800 Patienten fanden heraus, dass, obwohl die Konversionsrate bei Patienten mit einem BMI > 30 kg/m2 zwischen Laparoskopie und Roboterchirurgie vergleichbar ist, der Anteil der Patienten mit einem BMI > 40 kg/m2, bei denen eine Konversion stattfand, bei der Laparoskopie im Vergleich zur Roboterchirurgie höher zu sein scheint. Für die Umstellung wurden verschiedene Gründe beschrieben: Organ-/Gefäßverletzung, Uterusgröße, fortgeschrittene/metastasierende Erkrankung, unzureichende Exposition aufgrund von Adhäsionen oder viszeraler Adipositas, anästhesiologische Indikationen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Daten aus der gesamten Literatur darauf hindeuten, dass die Roboterchirurgie insbesondere bei Patienten mit krankhafter Fettleibigkeit von Vorteil sein könnte. Bisher wurden jedoch keine randomisierten Studien durchgeführt, um diese Beobachtungen zu bestätigen. Darüber hinaus sind aussagekräftige Daten erforderlich, um die Dauer des Krankenhausaufenthalts, intraoperative und postoperative Komplikationen, die Einhaltung des MSKCC-Nodal-Staging-Algorithmus und die onkologischen Ergebnisse bei dieser Patientengruppe zu bewerten. Belastbare Daten zu Patienten mit krankhaft fettleibigem Endometriumkarzinom zur Auswahl der am besten geeigneten Operationstechnik fehlen, insbesondere im Zeitalter der Sentinel-Lymphknoten. Darüber hinaus erfolgte in der vorherigen Studie die Umstellung auf Laparotomie, um ein vollständiges chirurgisches Staging mit Lymphadenektomie zu erreichen. Daher erwarten die Forscher in unserer Studie eine niedrigere Conversion-Rate.

Begründung:

Ziel der Studie ist es, den am besten geeigneten minimalinvasiven chirurgischen Ansatz bei krankhaft fettleibigen Patienten mit Endometriumkarzinom zu finden

Ziele:

Hauptziel: Bewertung der Konversionsrate zur Laparotomie mit Roboterchirurgie im Vergleich zur laparoskopischen Chirurgie (Referentengruppe für laparoskopische Chirurgie)

Sekundäre Ziele:

• Bewertung des Unterschieds in der Gesamtdauer der Operation
• Bewertung des Unterschieds bei perioperativen Komplikationen
• Bewertung der Einhaltung des Sentinel-Lymphknoten-MSKCC-Algorithmus
• Vergleich der Ergonomie der beiden unterschiedlichen chirurgischen Ansätze
• Vergleich der Lebensqualität (QoL) zu Studienbeginn, 1 und 4 Wochen (früh) und 3 und 6 Monate (spät) nach der Operation unter Verwendung des Fragebogens „Functional Assessment of Cancer Therapy-General“ (FACT-G).
• Zur Beurteilung der Einhaltung des chirurgischen ESGO-Qualitätsindex (QI, Uterusrupturrate)
• Bewertung des Unterschieds im Gesamtüberleben und im krankheitsfreien Überleben

Primärer Endpunkt: die Anzahl der chirurgischen Eingriffe, die eine Umrechnung erfordern, im Verhältnis zur Gesamtzahl der chirurgischen Eingriffe in den beiden Armen.

Sekundäre Endpunkte:

• Dauer der Operation in Minuten
• Anzahl der Patienten mit mindestens einer perioperativen Komplikation, gemessen von Clavien Dindo
• Zur Bewertung der Ergonomie mithilfe des Rapid Upper Limb Assessment (RULA)-Bewertungstools
• Krankheitsfreies Überleben (Disease Free Survival, DFS), definiert als die Zeit zwischen der Randomisierung und der ersten Erkennung eines Rückfalls oder Todes, je nachdem, welches Ereignis zuerst eintritt; Bei Patienten ohne Ereignisse wird das DFS zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung zensiert
• Gesamtüberleben (OS), definiert als die Zeit zwischen Randomisierung und Tod aus irgendeinem Grund; Bei lebenden Patienten wird das OS zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung zensiert

Studiendesign: Randomisierte kontrollierte multizentrische Überlegenheitsstudie