Robotondersteunde versus conventionele laparoscopische chirurgie bij zwaarlijvige patiënten met vroege endometriumkanker (RObese)

Achtergrond:

Endometriumkanker is de vierde kanker bij vrouwen, de meest voorkomende gynaecologische kanker in landen met hoge inkomens en de op één na meest voorkomende gynaecologische kanker wereldwijd.

De hoge incidentie van endometriumkanker wordt in verband gebracht met verschillende risicofactoren, maar de toenemende prevalentie van obesitas is geïdentificeerd als een van de belangrijkste. Veel patiënten met endometriumkanker zijn zwaarlijvig en hebben klinisch relevante naast elkaar bestaande aandoeningen die een negatieve invloed hebben op anesthesiologische parameters en chirurgische prestaties wanneer patiënten een operatie ondergaan, waardoor het risico op peri-operatieve complicaties mogelijk toeneemt.

Voor patiënten die zich in een vroeg stadium van de ziekte presenteren, is de standaardprocedure totale hysterectomie met bilaterale salpingo-ovariëctomie en stadiëring van de lymfeklieren. Prospectieve en retrospectieve studies tonen aan dat in vergelijking met systemische lymfadenectomie, het in kaart brengen van schildwachtklieren een hoge nauwkeurigheid heeft bij het detecteren van kliermetastasen, en samen met ultrastaging de detectie van lymfekliermetastasen kan verhogen met lage fout-negatieve percentages bij patiënten met een schijnbare baarmoedergebonden ziekte. Ook heeft recent bewijs aangetoond dat schildwachtklierbiopsie een haalbaar en veilig alternatief is voor lymfadenectomie bij endometriumkanker met een hoog risico.

Veel gerandomiseerde prospectieve onderzoeken hebben aangetoond dat laparoscopische chirurgische stadiëring haalbaar is in termen van kortetermijnresultaten, gelijkwaardig in ziektevrije overleving en niet anders in algehele overleving, dus de huidige chirurgische benadering is minimaal invasief. Ook zijn innovatieve chirurgische benaderingen zoals robotchirurgie benut die gelijkwaardige oncologische resultaten opleveren in vergelijking met traditionele laparoscopische chirurgie.

In 2015 hebben Uccella et al. bewezen dat laparoscopie superieur is aan open chirurgie, zelfs in het geval van morbide obesitas. Met name is aangetoond dat minimaal invasieve chirurgie sneller herstel en een grotere kans op retroperitoneale stadiëring heeft bij patiënten met morbide obesitas, zelfs als werd vastgesteld dat het aantal vrouwen dat een lymfadenectomie onderging stabiel was tot klasse II van obesitas en vervolgens dramatisch afnam tot 30 % voor BMI>40. Evenzo nam het aantal verwijderde lymfeklieren (wanneer lymfadenectomie was voltooid) significant af bij klasse III-obesitas. Het verwijderen van lymfeklieren kan echter minder relevant zijn in het tijdperk van de schildwachtklier. Eens zou de voltooiing van lymfadenectomie de noodzaak van conversie kunnen impliceren. In feite toonde de LAP2-studie van de Gynecologic Oncology Group aan dat de kans op conversie naar laparotomie tijdens laparoscopische stadiëring aanzienlijk toenam met elke eenheid toename van de BMI, maar de reden voor conversie was voornamelijk wanneer een adequate chirurgische stadiëring niet kon worden voltooid.

In veel retrospectieve onderzoeken is aangetoond dat robotchirurgie voordelen heeft in vergelijking met laparoscopie bij obese patiënten. Cusimano et al. publiceerden een systematische review en meta-analyse gericht op het evalueren van conversiepercentages naar laparotomie met laparoscopie of robotchirurgie, specifiek bij patiënten met endometriumkanker en BMI >30 kg/m2: ze omvatten 51 observationele onderzoeken met in totaal 10.800 patiënten en ontdekte dat hoewel de conversieratio voor patiënten met een BMI >30 kg/m2 vergelijkbaar is tussen laparoscopie en robotchirurgie, het percentage patiënten met een BMI >40 kg/m2 dat een conversie doormaakte hoger lijkt te zijn bij laparoscopie in vergelijking met robotchirurgie. Er werden verschillende redenen voor conversie beschreven: letsel aan organen/vaten, grootte van de baarmoeder, gevorderde/gemetastaseerde ziekte, onvoldoende blootstelling vanwege verklevingen of viscerale adipositas, anesthesiologische indicaties.

Concluderend, gegevens in de literatuur suggereren dat robotchirurgie specifiek voordeel kan bieden bij patiënten met morbide obesitas, maar tot op heden zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd om deze waarnemingen te bevestigen. Bovendien zijn er overtuigende gegevens nodig om de duur van ziekenhuisopname, intraoperatieve en postoperatieve complicaties, naleving van het MSKCC nodale stadiëringsalgoritme en oncologische uitkomsten bij deze groep patiënten te evalueren. Robuuste gegevens bij patiënten met morbide obese endometriumkanker om de meest geschikte chirurgische techniek te kiezen ontbreken, vooral in het tijdperk van de schildwachtklier. Bovendien vond conversie naar laparotomie in de vorige studie plaats om een ​​volledige chirurgische stadiëring met lymfadenectomie te bereiken. Onderzoekers verwachten dus een lagere conversieratio in ons onderzoek.

Grondgedachte:

De grondgedachte van de studie is om de meest geschikte minimaal invasieve chirurgische benadering te vinden bij patiënten met morbide obesitas met endometriumcarcinoom

Doelstellingen:

Primaire doelstelling: het conversiepercentage evalueren naar laparotomie met robotchirurgie versus laparoscopische chirurgie (referentiegroep laparoscopische chirurgie)

Secundaire doelstellingen:

• Om het verschil in totale duur van de operatie te evalueren
• Om het verschil in peri-operatieve complicaties te evalueren
• Om de naleving van het MSKCC-algoritme van de schildwachtklier te evalueren
• Om de ergonomie van de twee verschillende chirurgische benaderingen te vergelijken
• Om de kwaliteit van leven (QoL) bij aanvang, 1 en 4 weken (vroeg) en 3 en 6 maanden (laat) na de operatie te vergelijken, met behulp van de vragenlijst Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G)
• Om de naleving van de ESGO chirurgische kwaliteitsindex (QI, mate van baarmoederruptuur) te beoordelen
• Om het verschil in totale overleving en ziektevrije overleving te evalueren

Primair eindpunt: het aantal chirurgische ingrepen dat moet worden omgerekend over het totale aantal chirurgische ingrepen in de twee armen.

Secundaire eindpunten:

• Duur in minuten van de operatie
• Aantal patiënten met ten minste één perioperatieve complicatie gemeten door Clavien Dindo
• Om de ergonomie te evalueren door middel van de Rapid Upper Limb Assessment (RULA) beoordelingstool
• Ziektevrije overleving (DFS) gedefinieerd als de tijd tussen randomisatie en de eerste detectie van terugval of overlijden, welke gebeurtenis zich ook het eerst voordoet; voor patiënten zonder voorvallen wordt DFS gecensureerd op de datum van de laatste follow-up
• Totale overleving (OS) gedefinieerd als de tijd tussen randomisatie en overlijden, ongeacht de oorzaak; voor levende patiënten zal OS worden gecensureerd op de datum van de laatste follow-up

Studieontwerp: gerandomiseerde gecontroleerde multicentrische superioriteitsstudie