Robotassisterad kontra konventionell laparoskopisk kirurgi hos överviktiga patienter med tidig endometriecancer (RObese)

Bakgrund:

Endometriecancer är den fjärde cancerformen hos kvinnor, den vanligaste gynekologiska cancern i höginkomstländer och den näst vanligaste gynekologiska cancern i världen.

Den höga incidensen av endometriecancer är förknippad med flera riskfaktorer, men den ökande förekomsten av fetma har identifierats som en av de största. Många patienter med endometriecancer är överviktiga och har kliniskt relevanta samexisterande tillstånd som negativt påverkar anestesiologiska parametrar och kirurgiska prestanda när patienter opereras, vilket potentiellt ökar risken för perioperativa komplikationer.

För patienter som uppvisar i tidigt stadium av sjukdomen är standardproceduren total hysterektomi med bilateral salpingo-ooforektomi och lymfkörtelstadion. Prospektiva och retrospektiva studier visar att jämfört med systemisk lymfadenektomi har kartläggning av vaktpostlymfkörteln hög noggrannhet när det gäller att upptäcka nodalmetastaser, och tillsammans med ultrastage kan det öka upptäckten av lymfkörtelmetastaser med låga falsknegativa frekvenser hos patienter med uppenbar livmoderinsufficiens. Nya bevis visade också att sentinellymfkörtelbiopsi är ett genomförbart och säkert alternativ till lymfadenektomi vid endometriecancer med hög risk.

Många randomiserade prospektiva studier visade att laparoskopisk kirurgisk stadieindelning är genomförbar i termer av kortsiktiga resultat, likvärdiga i sjukdomsfri överlevnad och inte annorlunda i total överlevnad, så det nuvarande kirurgiska tillvägagångssättet är minimalt invasivt. Dessutom har innovativa kirurgiska tillvägagångssätt som robotkirurgi utnyttjats som visar likvärdiga onkologiska resultat jämfört med traditionell laparoskopisk kirurgi.

År 2015, Uccella et al. bevisat att laparoskopi är överlägsen öppen kirurgi även vid sjuklig fetma. Speciellt har minimalinvasiv kirurgi visat sig ha snabbare återhämtning och en högre sannolikhet för retroperitoneal stadieindelning hos sjukliga överviktiga patienter, även om antalet kvinnor som fick lymfadenektomi visade sig vara stabilt upp till klass II av fetma och sedan dramatiskt minskade till 30 % för BMI>40. På liknande sätt minskade antalet avlägsnade lymfkörtlar (när lymfadenektomi genomfördes) signifikant vid fetma klass III. Borttagning av lymfkörtlar kan dock vara mindre relevant i en tidevarv med vaktpostlymfkörtel. En gång kunde slutförandet av lymfadenektomi innebära behovet av konvertering. I själva verket visade Gynecologic Oncology Group LAP2-studien att oddsen för konvertering till laparotomi under laparoskopisk stadieindelning ökade signifikant med varje enhetsökning av BMI, men orsaken till konverteringen var främst när en adekvat kirurgisk stadieindelning inte kan slutföras.

I många retrospektiva studier har robotkirurgi visat sig ha fördelar jämfört med laparoskopi hos överviktiga patienter. Cusimano et al publicerade en systematisk översikt och metaanalys som syftade till att utvärdera konverteringsfrekvensen till laparotomi med laparoskopi eller robotkirurgi specifikt hos patienter med endometriecancer och BMI >30 kg/m2: de inkluderade 51 observationsstudier med totalt 10 800 patienter totalt och fann att även om konverteringsfrekvensen för patienter med BMI>30 kg/m2 är jämförbar mellan laparoskopi och robotkirurgi, verkar andelen patienter med BMI >40 kg/m2 som upplevde konvertering vara högre vid laparoskopi jämfört med robot. Olika orsaker till konvertering beskrevs: organ-/kärlskada, livmoderstorlek, avancerad/metastaserande sjukdom, otillräcklig exponering på grund av sammanväxningar eller visceral adipositas, anestesiologiska indikationer.

Sammanfattningsvis tyder data över litteraturen på att robotkirurgi kan erbjuda fördelar specifikt för patienter med sjuklig fetma, men hittills har inga randomiserade studier utförts för att bekräfta dessa observationer. Dessutom behövs slutgiltiga data för att utvärdera längden på sjukhusvistelse, intraoperativa och postoperativa komplikationer, följsamhet till MSKCC nodal staging-algoritm och onkologiska resultat hos denna patientgrupp. Robusta data från sjukligt överviktiga endometriecancerpatienter för att välja den mest lämpliga kirurgiska tekniken saknas, särskilt i en tidevarv med vaktpostlymfkörtel. Dessutom skedde konvertering till laparotomi i den tidigare studien för att uppnå en fullständig kirurgisk stadieindelning med lymfadenektomi. Utredarna förväntar sig alltså att ha en lägre konverteringsfrekvens i vår studie.

Logisk grund:

Syftet med studien är att hitta den mest lämpliga minimalt invasiva kirurgiska metoden hos sjukligt feta patienter med endometriekarcinom

Mål:

Primärt mål: Att utvärdera konverteringsfrekvensen till laparotomi med robotkirurgi kontra laparoskopisk kirurgi (referensgrupp för laparoskopisk kirurgi)

Sekundära mål:

• För att utvärdera skillnaden i total operationslängd
• För att utvärdera skillnad i perioperativa komplikationer
• För att utvärdera följsamheten till vaktpostlymfkörtel MSKCC-algoritmen
• Att jämföra ergonomin för de två olika kirurgiska metoderna
• För att jämföra livskvalitet (QoL) vid baslinjen, 1 och 4 veckor (tidigt), och 3 och 6 månader (sen) efter operationen, med hjälp av enkäten Funktionell utvärdering av cancerterapi-General (FACT-G)
• För att bedöma efterlevnaden av ESGO kirurgiskt kvalitetsindex (QI, frekvens av livmoderruptur)
• För att utvärdera skillnaden i total överlevnad och sjukdomsfri överlevnad

Primär slutpunkt: antalet kirurgiska ingrepp som behöver en konvertering över det totala antalet kirurgiska ingrepp i de två armarna.

Sekundära slutpunkter:

• Varaktighet i minuter av operationen
• Antal patienter med minst en perioperativ komplikation uppmätt med Clavien Dindo
• För att utvärdera ergonomin genom bedömningsverktyget Rapid Upper Limb Assessment (RULA).
• Sjukdomsfri överlevnad (DFS) definieras som tiden mellan randomisering och första upptäckt av återfall eller död, beroende på vilken händelse som inträffar först; för patienter utan händelser kommer DFS att censureras vid datumet för senaste uppföljning
• Total överlevnad (OS) definieras som tiden mellan randomisering och död oavsett orsak; för levande patienter kommer OS att censureras vid datumet för senaste uppföljning

Studiedesign: Randomiserad kontrollerad multicentrisk överlägsenhetsförsök