Chirurgia laparoscopica robot-assistita rispetto a quella convenzionale in pazienti obesi con carcinoma endometriale in fase iniziale (RObese)

Sfondo:

Il cancro dell'endometrio è il quarto cancro nelle donne, il cancro ginecologico più comune nei paesi ad alto reddito e il secondo cancro ginecologico più comune in tutto il mondo.

L'elevata incidenza del cancro dell'endometrio è associata a diversi fattori di rischio, ma la crescente prevalenza dell'obesità è stata identificata come uno dei maggiori. Molte pazienti con carcinoma dell'endometrio sono obese e presentano condizioni coesistenti clinicamente rilevanti che influenzano negativamente i parametri anestesiologici e le prestazioni chirurgiche quando le pazienti vengono sottoposte a intervento chirurgico, aumentando così potenzialmente il rischio di complicanze perioperatorie.

Per le pazienti che si presentano allo stadio iniziale della malattia, la procedura standard è l'isterectomia totale con salpingooforectomia bilaterale e stadiazione linfonodale. Studi prospettici e retrospettivi dimostrano che rispetto alla linfoadenectomia sistemica, la mappatura del linfonodo sentinella ha un'elevata accuratezza nel rilevare le metastasi linfonodali e, insieme all'ultrastadiazione, può aumentare il rilevamento delle metastasi linfonodali con bassi tassi di falsi negativi in ​​pazienti con apparente malattia confinata all'utero. Inoltre, prove recenti hanno dimostrato che la biopsia del linfonodo sentinella è un'alternativa fattibile e sicura alla linfoadenectomia nel carcinoma endometriale ad alto rischio.

Molti studi prospettici randomizzati hanno dimostrato che la stadiazione chirurgica laparoscopica è fattibile in termini di risultati a breve termine, equivalenti nella sopravvivenza libera da malattia e non differenti nella sopravvivenza globale, quindi l'attuale approccio chirurgico è minimamente invasivo. Inoltre, sono stati sfruttati approcci chirurgici innovativi come la chirurgia robotica che mostrano risultati oncologici equivalenti rispetto alla chirurgia laparoscopica tradizionale.

Nel 2015 Uccella et al. dimostrato che la laparoscopia è superiore alla chirurgia a cielo aperto anche in caso di obesità patologica. In particolare, la chirurgia mini-invasiva ha dimostrato di avere un recupero più rapido e una maggiore probabilità di stadiazione retroperitoneale nei pazienti con obesità patologica, anche se il numero di donne che hanno ricevuto linfoadenectomia è risultato stabile fino alla classe II di obesità e poi drasticamente diminuito a 30 % per BMI>40. Allo stesso modo, il numero di linfonodi rimossi (quando è stata eseguita la linfoadenectomia) è diminuito significativamente nell'obesità di classe III. Tuttavia, l'asportazione dei linfonodi può essere meno rilevante nell'era del linfonodo sentinella. Una volta, il completamento della linfoadenectomia poteva implicare la necessità della conversione. Infatti, lo studio LAP2 del Gynecologic Oncology Group ha mostrato che le probabilità di conversione alla laparotomia durante la stadiazione laparoscopica aumentavano significativamente con ogni unità di aumento del BMI, ma la ragione della conversione era principalmente quando non era possibile completare una stadiazione chirurgica adeguata.

In molti studi retrospettivi la chirurgia robotica ha dimostrato di avere vantaggi rispetto alla laparoscopia nei pazienti obesi. Cusimano et al. hanno pubblicato una revisione sistematica e una meta-analisi volte a valutare i tassi di conversione alla laparotomia con laparoscopia o chirurgia robotica in particolare nei pazienti con carcinoma dell'endometrio e BMI >30Kg/m2: hanno incluso 51 studi osservazionali con un totale di 10.800 pazienti in totale e hanno scoperto che sebbene il tasso di conversione per i pazienti con BMI>30 kg/m2 sia paragonabile tra laparoscopia e chirurgia robotica, la percentuale di pazienti con BMI>40 kg/m2 che hanno subito la conversione sembra essere più alta in laparoscopia rispetto a quella robotica. Sono state descritte diverse ragioni per la conversione: lesioni di organi/vasi, dimensioni dell'utero, malattia avanzata/metastatica, esposizione inadeguata a causa di aderenze o adiposità viscerale, indicazioni anestesiologiche.

In conclusione, i dati della letteratura suggeriscono che la chirurgia robotica può offrire benefici specifici nei pazienti con obesità patologica, ma ad oggi non sono stati condotti studi randomizzati per confermare queste osservazioni. Inoltre, sono necessari dati conclusivi per valutare la durata del ricovero, le complicanze intraoperatorie e postoperatorie, l'aderenza all'algoritmo di stadiazione linfonodale MSKCC e gli esiti oncologici in questo gruppo di pazienti. Mancano dati affidabili in pazienti con carcinoma endometriale patologicamente obesi per scegliere la tecnica chirurgica più appropriata, in particolare nell'era del linfonodo sentinella. Inoltre, la conversione alla laparotomia nello studio precedente è avvenuta per ottenere una stadiazione chirurgica completa con linfoadenectomia. Pertanto, i ricercatori si aspettano di avere un tasso di conversione inferiore nel nostro studio.

Fondamento logico:

Il razionale dello studio è quello di trovare l'approccio chirurgico minimamente invasivo più appropriato in pazienti patologicamente obese con carcinoma dell'endometrio

Obiettivi:

Obiettivo primario: valutare il tasso di conversione alla laparotomia con chirurgia robotica rispetto alla chirurgia laparoscopica (gruppo di riferimento per la chirurgia laparoscopica)

Obiettivi secondari:

• Per valutare la differenza nella durata complessiva dell'intervento chirurgico
• Valutare la differenza nelle complicanze perioperatorie
• Valutare l'aderenza all'algoritmo MSKCC del linfonodo sentinella
• Confrontare l'ergonomia dei due diversi approcci chirurgici
• Per confrontare la qualità della vita (QoL) al basale, 1 e 4 settimane (precoce) e 3 e 6 mesi (tardiva) dopo l'intervento chirurgico, utilizzando il questionario Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G)
• Per valutare l'aderenza all'indice di qualità chirurgica ESGO (QI, tasso di rottura uterina)
• Per valutare la differenza nella sopravvivenza globale e nella sopravvivenza libera da malattia

Endpoint primario: il numero di procedure chirurgiche che richiedono una conversione rispetto al numero totale di procedure chirurgiche nei due bracci.

Punti finali secondari:

• Durata in minuti dell'intervento
• Numero di pazienti con almeno una complicanza perioperatoria misurata da Clavien Dindo
• Valutare l'ergonomia attraverso lo strumento di valutazione Rapid Upper Limb Assessment (RULA).
• Sopravvivenza libera da malattia (DFS) definita come il tempo che intercorre tra la randomizzazione e il primo rilevamento di recidiva o decesso, qualunque evento si verifichi per primo; per i pazienti senza eventi la DFS sarà censurata alla data dell'ultimo follow-up
• Sopravvivenza globale (OS) definita come il tempo che intercorre tra la randomizzazione e la morte per qualsiasi causa; per i pazienti vivi l'OS sarà censurata alla data dell'ultimo follow-up

Disegno dello studio: studio di superiorità multicentrica controllato randomizzato