Chirurgia laparoskopowa wspomagana robotem w porównaniu z konwencjonalną chirurgią laparoskopową u otyłych pacjentek z wczesnym rakiem endometrium (RObese)

Tło:

Rak endometrium jest czwartym rakiem u kobiet, najczęstszym nowotworem ginekologicznym w krajach o wysokim dochodzie i drugim co do częstości nowotworem ginekologicznym na świecie.

Wysoka częstość występowania raka endometrium jest związana z kilkoma czynnikami ryzyka, ale rosnąca częstość występowania otyłości została zidentyfikowana jako jeden z głównych. Wiele pacjentek z rakiem endometrium jest otyłych i ma klinicznie istotne współistniejące schorzenia, które negatywnie wpływają na parametry anestezjologiczne i skuteczność zabiegu chirurgicznego, potencjalnie zwiększając ryzyko powikłań okołooperacyjnych.

W przypadku pacjentów zgłaszających się we wczesnym stadium choroby standardową procedurą jest całkowita histerektomia z obustronnym wycięciem jajowodów i oceną stopnia zaawansowania węzłów chłonnych. Badania prospektywne i retrospektywne wykazują, że w porównaniu z systemową limfadenektomią, mapowanie węzła wartowniczego charakteryzuje się dużą dokładnością w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych i wraz z oceną ultrasonograficzną może zwiększyć wykrywanie przerzutów do węzłów chłonnych przy niskim odsetku wyników fałszywie ujemnych u pacjentek z pozorną chorobą ograniczoną do macicy. Ponadto ostatnie dowody wykazały, że biopsja węzła wartowniczego jest wykonalną i bezpieczną alternatywą dla limfadenektomii w raku endometrium wysokiego ryzyka.

Wiele randomizowanych badań prospektywnych dowiodło, że laparoskopowa ocena stopnia zaawansowania chirurgicznego jest wykonalna pod względem krótkoterminowych wyników, równoważna pod względem przeżycia wolnego od choroby i taka sama pod względem przeżycia całkowitego, dlatego obecne podejście chirurgiczne jest minimalnie inwazyjne. Wykorzystano również innowacyjne podejścia chirurgiczne, takie jak chirurgia robotyczna, które wykazały równoważne wyniki onkologiczne w porównaniu z tradycyjną chirurgią laparoskopową.

W 2015 roku Uccella i in. dowiedli, że laparoskopia przewyższa operację otwartą nawet w przypadku chorobliwej otyłości. W szczególności wykazano, że minimalnie inwazyjna chirurgia zapewnia szybszą rekonwalescencję i większe prawdopodobieństwo zaawansowania zaotrzewnowego u pacjentek z otyłością olbrzymią, nawet jeśli liczba kobiet poddanych limfadenektomii była stabilna do II stopnia otyłości, a następnie dramatycznie spadła do 30 % dla BMI>40. Podobnie liczba usuniętych węzłów chłonnych (po wykonaniu limfadenektomii) istotnie zmniejszyła się w otyłości III stopnia. Jednak usunięcie węzłów chłonnych może być mniej istotne w dobie wartowniczego węzła chłonnego. Kiedyś wykonanie limfadenektomii mogło oznaczać konieczność nawrócenia. W rzeczywistości badanie Gynecologic Oncology Group LAP2 wykazało, że szanse na konwersję do laparotomii podczas laparoskopowej oceny stopnia zaawansowania znacznie wzrosły wraz ze wzrostem BMI o każdą jednostkę, ale powodem konwersji był głównie brak możliwości ukończenia odpowiedniej oceny stopnia zaawansowania chirurgicznego.

W wielu badaniach retrospektywnych wykazano, że chirurgia robotowa ma przewagę nad laparoskopią u pacjentów otyłych. Cusimano i wsp. opublikowali systematyczny przegląd i metaanalizę mającą na celu ocenę współczynnika konwersji do laparotomii z laparoskopią lub chirurgią robotyczną, szczególnie u pacjentek z rakiem endometrium i BMI >30 kg/m2: obejmowały one 51 badań obserwacyjnych obejmujących ogółem 10 800 pacjentek i odkryli, że chociaż współczynnik konwersji dla pacjentów z BMI>30 kg/m2 jest porównywalny między laparoskopią a chirurgią robotyczną, odsetek pacjentów z BMI>40 kg/m2, u których doszło do konwersji, wydaje się być wyższy w laparoskopii w porównaniu z robotem. Opisano różne przyczyny konwersji: uraz narządu/naczynia, rozmiar macicy, zaawansowana/przerzutowa choroba, nieodpowiednia ekspozycja z powodu zrostów lub otyłości trzewnej, wskazania anestezjologiczne.

Podsumowując, dane z piśmiennictwa sugerują, że chirurgia robotowa może przynosić korzyści szczególnie pacjentom z olbrzymią otyłością, ale do tej pory nie przeprowadzono żadnych randomizowanych badań potwierdzających te obserwacje. Ponadto potrzebne są rozstrzygające dane do oceny długości hospitalizacji, powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych, przestrzegania algorytmu klasyfikacji węzłów MSKCC oraz wyników onkologicznych w tej grupie pacjentów. Brak jest wiarygodnych danych dotyczących chorych na raka endometrium z otyłością olbrzymią, pozwalających na wybór najwłaściwszej techniki operacyjnej, szczególnie w dobie węzła wartowniczego. Ponadto konwersja do laparotomii w poprzednim badaniu nastąpiła w celu uzyskania pełnego stopnia zaawansowania chirurgicznego z limfadenektomią. Dlatego badacze spodziewają się niższego współczynnika konwersji w naszym badaniu.

Racjonalne uzasadnienie:

Celem badania jest znalezienie najodpowiedniejszego małoinwazyjnego podejścia chirurgicznego u chorobliwie otyłych pacjentek z rakiem endometrium

Cele:

Główny cel: ocena współczynnika konwersji do laparotomii z chirurgią robotyczną w porównaniu z chirurgią laparoskopową (grupa referencyjna chirurgii laparoskopowej)

Cele drugorzędne:

• Ocena różnicy w całkowitym czasie trwania operacji
• Ocena różnic w powikłaniach okołooperacyjnych
• Ocena przestrzegania algorytmu węzła wartowniczego MSKCC
• Porównanie ergonomii dwóch różnych podejść chirurgicznych
• Aby porównać jakość życia (QoL) na początku badania, 1 i 4 tygodnie (wcześnie) oraz 3 i 6 miesięcy (późno) po operacji, za pomocą kwestionariusza FACT-G (ang. Functional Assessment of Cancer Therapy-General)
• Aby ocenić przestrzeganie chirurgicznego wskaźnika jakości ESGO (QI, wskaźnik pęknięcia macicy)
• Ocena różnic w całkowitym przeżyciu i przeżyciu wolnym od choroby

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba zabiegów chirurgicznych wymagających przeliczenia na całkowitą liczbę zabiegów chirurgicznych w obu ramionach.

Drugorzędowe punkty końcowe:

• Czas trwania w minutach operacji
• Liczba pacjentów z co najmniej jednym powikłaniem okołooperacyjnym mierzona metodą Clavien Dindo
• Aby ocenić ergonomię za pomocą narzędzia oceny Rapid Upper Limb Assessment (RULA).
• przeżycie wolne od choroby (DFS) zdefiniowane jako czas między randomizacją a pierwszym wykryciem nawrotu choroby lub zgonu, w zależności od tego, które zdarzenie nastąpi wcześniej; dla pacjentów bez zdarzeń DFS zostanie ocenzurowany w dniu ostatniej wizyty kontrolnej
• Całkowite przeżycie (OS) zdefiniowane jako czas między randomizacją a zgonem z dowolnej przyczyny; dla pacjentów żyjących OS zostanie ocenzurowany w dniu ostatniej wizyty kontrolnej

Projekt badania: Randomizowana, kontrolowana, wieloośrodkowa próba wyższości