Cirurgia laparoscópica assistida por robótica versus convencional em pacientes obesas com câncer de endométrio inicial (RObese)

Fundo:

O câncer de endométrio é o quarto câncer em mulheres, o câncer ginecológico mais comum em países de alta renda e o segundo câncer ginecológico mais comum em todo o mundo.

A alta incidência de câncer de endométrio está associada a diversos fatores de risco, mas a crescente prevalência de obesidade tem sido apontada como um dos principais. Muitas pacientes com câncer de endométrio são obesas e têm condições coexistentes clinicamente relevantes que afetam negativamente os parâmetros anestesiológicos e o desempenho cirúrgico quando as pacientes são submetidas à cirurgia, aumentando potencialmente o risco de complicações perioperatórias.

Para pacientes que apresentam doença em estágio inicial, o procedimento padrão é a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral e estadiamento linfonodal. Estudos prospectivos e retrospectivos demonstram que, em comparação com a linfadenectomia sistêmica, o mapeamento do linfonodo sentinela tem alta precisão na detecção de metástases linfonodais e, juntamente com o ultraestadiamento, pode aumentar a detecção de metástases linfonodais com baixas taxas de falso-negativo em pacientes com aparente doença confinada ao útero. Além disso, evidências recentes provaram que a biópsia do linfonodo sentinela é uma alternativa viável e segura à linfadenectomia no câncer de endométrio de alto risco.

Muitos estudos prospectivos randomizados provaram que o estadiamento cirúrgico laparoscópico é viável em termos de resultados de curto prazo, equivalentes na sobrevida livre de doença e não diferentes na sobrevida global, portanto, a abordagem cirúrgica atual é minimamente invasiva. Além disso, abordagens cirúrgicas inovadoras, como a cirurgia robótica, têm sido exploradas, mostrando resultados oncológicos equivalentes quando comparadas à cirurgia laparoscópica tradicional.

Em 2015, Uccella et al. provaram que a laparoscopia é superior à cirurgia aberta mesmo em caso de obesidade mórbida. Particularmente, a cirurgia minimamente invasiva demonstrou ter uma recuperação mais rápida e uma maior probabilidade de estadiamento retroperitoneal em pacientes obesos mórbidos, mesmo que o número de mulheres que receberam linfadenectomia tenha se mostrado estável até a classe II de obesidade e depois diminuído drasticamente para 30 % para IMC>40. Da mesma forma, o número de linfonodos removidos (quando a linfadenectomia foi realizada) diminuiu significativamente na obesidade classe III. No entanto, a remoção de linfonodos pode ser menos relevante na era do linfonodo sentinela. Uma vez, a realização da linfadenectomia poderia implicar na necessidade de conversão. De fato, o estudo LAP2 do Grupo de Oncologia Ginecológica mostrou que as chances de conversão para laparotomia durante o estadiamento laparoscópico aumentaram significativamente com cada aumento de unidade no IMC, mas o motivo da conversão foi principalmente quando um estadiamento cirúrgico adequado não pode ser concluído.

Em muitos estudos retrospectivos, a cirurgia robótica demonstrou ter vantagens quando comparada à laparoscopia em pacientes obesos. Cusimano et al publicaram uma revisão sistemática e meta-análise com o objetivo de avaliar as taxas de conversão para laparotomia com laparoscopia ou cirurgia robótica especificamente em pacientes com câncer de endométrio e IMC > 30Kg/m2: eles incluíram 51 estudos observacionais com um total de 10.800 pacientes em geral e descobriram que, embora a taxa de conversão para pacientes com IMC>30 Kg/m2 seja comparável entre laparoscopia e cirurgia robótica, a proporção de pacientes com IMC>40 kg/m2 que tiveram conversão parece ser maior na laparoscopia em comparação com a robótica. Diferentes motivos foram descritos para a conversão: lesão de órgão/vaso, tamanho uterino, doença avançada/metastática, exposição inadequada devido a aderências ou adiposidade visceral, indicações anestesiológicas.

Em conclusão, os dados da literatura sugerem que a cirurgia robótica pode oferecer benefícios especificamente em pacientes com obesidade mórbida, mas até o momento nenhum estudo randomizado foi realizado para confirmar essas observações. Além disso, são necessários dados conclusivos para avaliar o tempo de internação, as complicações intra e pós-operatórias, a adesão ao algoritmo de estadiamento nodal MSKCC e os resultados oncológicos nesse grupo de pacientes. Dados robustos em pacientes com câncer de endométrio obesos mórbidos para escolher a técnica cirúrgica mais apropriada estão faltando, particularmente na era do linfonodo sentinela. Além disso, a conversão para laparotomia no estudo anterior ocorreu para alcançar um estadiamento cirúrgico completo com linfadenectomia. Assim, os investigadores esperam ter uma taxa de conversão menor em nosso estudo.

Justificativa:

A lógica do estudo é encontrar a abordagem cirúrgica minimamente invasiva mais adequada em pacientes com obesidade mórbida com carcinoma endometrial

Objetivos.

Objetivo primário: Avaliar a taxa de conversão para laparotomia com cirurgia robótica versus cirurgia laparoscópica (grupo de referência de cirurgia laparoscópica)

Objetivos secundários:

• Para avaliar a diferença na duração geral da cirurgia
• Avaliar a diferença nas complicações perioperatórias
• Avaliar a adesão ao algoritmo MSKCC do linfonodo sentinela
• Comparar a ergonomia das duas abordagens cirúrgicas diferentes
• Comparar a qualidade de vida (QoL) no início do estudo, 1 e 4 semanas (início) e 3 e 6 meses (tardio) após a cirurgia, usando o questionário Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G)
• Avaliar a adesão ao Índice de Qualidade cirúrgica ESGO (QI, taxa de ruptura uterina)
• Avaliar a diferença na sobrevida global e na sobrevida livre de doença

Ponto final primário: o número de procedimentos cirúrgicos que precisam de uma conversão sobre o número total de procedimentos cirúrgicos nos dois braços.

Pontos finais secundários:

• Duração em minutos da cirurgia
• Número de pacientes com pelo menos uma complicação perioperatória medido por Clavien Dindo
• Avaliar a ergonomia por meio da ferramenta de avaliação Rapid Upper Limb Assessment (RULA)
• Sobrevivência Livre de Doença (DFS) definida como o tempo entre a randomização e a primeira detecção de recaída ou morte, o que ocorrer primeiro; para pacientes sem eventos DFS será censurado na data do último acompanhamento
• Sobrevivência geral (OS) definida como o tempo entre a randomização e a morte por qualquer causa; para pacientes vivos, a OS será censurada na data do último acompanhamento

Desenho do Estudo: Ensaio de Superioridade Multicêntrico Controlado Randomizado