Redusere astmaanfall hos vanskeligstilte skolebarn med astma

Astma påvirker uforholdsmessig barn som lever i vanskeligstilte samfunn. De godt dokumenterte forskjellene i astmautfall for minoriteter, inkludert dødsfall, dårligere astmakontroll, større sannsynlighet for legevaktbesøk og høyere forekomst av skolefravær er delvis relatert til uoppfylt SDOH for lavinntektsfamilier. Mange SDOH bidrar til ukontrollert astma for lavinntektsfamilier, for eksempel mangel på forsikring og transport. For barnet med astma fører dette til reduserte forebyggende omsorgsbesøk som fører til flere akuttbesøk og sykehusinnleggelser. Dårlig astmakontroll bidrar til lavere skoleprestasjoner på grunn av manglende skoledager og/tretthet og dårligere konsentrasjon på grunn av dårlig søvnkvalitet. Som et resultat er astma en av syv utdanningsrelevante helseforskjeller som skoleledere forsøker å ta tak i for å bøye det økende prestasjonsgapet mellom elever med lav inntekt og høyere inntekt. Mens noen mål på helsemessig likestilling har forbedret seg det siste tiåret, har sosioøkonomiske forskjeller i astmaomsorgen vært hardnakket vedvarende.

En nylig Cochrane-gjennomgang sammen med andre rapporter identifiserer viktige fordeler med skolebaserte astmabehandlingsprogrammer, inkludert redusert bruk av akutt/hastende helsetjenester og dager med begrenset aktivitet for elever. I tillegg viser vårt arbeid på dette området i mer enn 15 år forbedringer i selvledelsesatferd, livskvalitet og skolefravær. Kjerneelementene i vårt eksisterende skolebaserte astmaprogram i Colorado (Col-SBAP) er i samsvar med de som er identifisert som effektive i en Cochrane-gjennomgang, inkludert utdannings- og rådgivningsstrategier for å forbedre astmakunnskap og selvledelsesferdigheter for å lykkes med å kontrollere astma. Til dags dato har disse kjernene Col-SBAP-elementene blitt implementert i seks skoledistrikter av skolesykepleiere og prosjektfinansierte astma-navigatorer (ANavs) - hver ANav betjener 40-65 barn med ukontrollert astma på tvers av én eller flere skoler. En lærdom som ble lært under implementeringen av Col-SBAP fra våre CAB-er er at etterforskerne må ta opp familiers SDOH. Dermed utviklet etterforskerne et to-trinns intervensjonsprogram, Col-SBAP kombinert med SDOH vurdering/henvisning, kalt Better Asthma Control for Kids (BACK). Våre ANavs har hatt stor suksess med å identifisere og adressere SDOH som direkte påvirker astmabehandling, inkludert utilstrekkelig forsikringsdekning, transport og problemer med å få råd til medisiner. Kjernekomponentene til BACK er svært pragmatiske og akseptable, noe som fremgår av Denver Public School-systemet som opprettholder Col-SBAP i 3 år uten ekstern finansiering.

Etterforskerne har utviklet, foredlet og pilotert et program som er gjennomførbart å implementere, og som har blitt opprettholdt uten ekstern finansiering i ett skolekrets, men krever løpende finansiering i andre skolekretser. Støtten har i stor grad kommet fra offentlige helsebyråer med begrenset engasjement fra Medicaid og andre finansiører. Til dags dato er vårt og andres arbeid innen skolebasert astmaomsorg også begrenset av mangelen på generaliserbarhet til landlige og mindre urbane områder, og av det faktum at implementeringsveiledningen vår ikke hjelper skolene med å skreddersy implementeringsstrategier til deres behov i lokalsamfunnet/stedet. , ressurser og prioriteringer. Dermed er det viktigste neste skrittet for å skalere ut BACK bredere for å bruke verktøy fra D&I-feltet for å forberede oss på primetime-spredning og skalerbarhet. UG3-prisen har tillatt oss å: 1) jobbe målrettet med multisektorielle partnere (inkludert offentlige helsefinansierere og forsikringsselskaper) i regioner over hele Colorado hvor etterforskerne ennå ikke har implementert vårt program for å identifisere lokale behov, prioriteringer og ressurser for BACK, og 2) skreddersy BACK implementeringsstrategier til lokale faktorer. I UH3-forsøket vil etterforskerne evaluere effekten av å implementere BACK i ulike områder av Colorado, inkludert landlige regioner med to forskjellige implementeringspakker, og vil også identifisere ulike kontekstuelle faktorer som forutsier RE-AIM-resultater. Kort fortalt vil etterforskerne identifisere hvordan og hvorfor implementeringsstrategier som er kritiske for lokal bruk og bærekraft varierer i effekt. Erfaringene vil støtte utviklingen av BACK-spredningsboken vår med partnerne våre, slik at mangfoldige og vanskeligstilte samfunn over hele landet gjennomførbart kan implementere BACK på en måte som adresserer lokale faktorer som er kritiske for suksess og bærekraft.

Multisektorielt engasjement, inkludert finansiører: EPIS-rammeverket oppmuntrer til involvering av partnere på tvers av flere sosioøkologiske nivåer for å støtte implementering. For BACK inkluderer dette pasienter/familier, skolehelsepersonell, primærhelseklinikker og SDOH-representanter fra samfunnet som er en del av våre CABs. Etterforskerne har også jobbet for å engasjere helseforsikringsselskaper og folkehelseavdelinger for å sikre at implementeringsstrategiene våre tar hensyn til betalerperspektiver og statlig folkehelseintegrasjon.

Utviklingsprosess for spredningsboken vår: Prinsippene for "Designing for Disemination" mener at det er avgjørende å utforme evidensbaserte programmer (EBP) som et "produkt" som ikke bare spesifiserer kjernekomponenter, men også detaljer om hvordan man skal levere "produktet" innenfor et nettsteds vanlige praksis. EPIS har tidligere blitt brukt til å engasjere interessenter til å effektivt pakke EBP-er for å skreddersy hvordan implementeringen skal møte lokale behov og prioriteringer. Et viktig neste skritt for fremtidig BACK-spredning er en nyskapende lekebok for å hjelpe potensielle brukere med å velge de typene "spill" som trengs for å levere programmet med troskap til kjernekomponentene, men på en måte som tillater lokalisert bærekraft.

Etterforskerne forventer at det eksisterer konteksttypologier for hvert skolested, for eksempel antall barn som er kvalifisert for BACK, behov og prioriteringer for BACK, eller størrelsen på skolehelseteamet, som vil påvirke implementeringen. Derfor foreslår etterforskerne å bruke vår mål 3a-evaluering av blandede metoder til å lage en prototype for spredningsbok for implementering med våre multisektorielle partnere, for å hjelpe fremtidige brukere med å velge implementeringsstrategier skreddersydd for deres kontekstuelle typologier.

Innovativ utforming av lekeboken vår: Formidlingslekeboken vår er nyskapende og utvider andres arbeid ved å være interaktive og tillate stedsspesifikk skreddersøm gjennom selvevaluering av nettstedet med umiddelbar tilbakemelding som identifiserer og foreslår relevante implementeringsstrategier. Det vil tillate skreddersydd til stedet for å vurdere de generelle RE-AIM-resultatene av BACK, inkludert rekkevidde til studenter og implementeringskostnader. I tillegg vil lekeboken tillate skoleledere å vurdere enhver betydelig variasjon i virkningen av BACK for ulike typologier av skoler/samfunn (f.eks. landlig vs. urban, skolesykepleier på stedet ja/nei). Det vil også fremheve muligheter for refusjon, inkludert et lovforslag for å støtte refusjon av helsearbeidere i samfunnet som ble utarbeidet av Colorado House/Senatets lovgiver i 2023.

Våre spesifikke mål for UH3-prøvefasen er:

Mål 1: Blant n=60 skolesykepleiere, deres skoler og elever med dårlig kontrollert astma randomisert til BACK-S vs. BACK-E i 4 regioner i Colorado sammenligner rekkevidden (primært utfall), studentoppbevaring, adopsjon, kostnader med fremtidige adoptere og opprettholdelse.

Hypotese 1a (Primær): Rekkevidden vil være betydelig større blant elever med dårlig kontrollert astma når de blir levert med BACK -E implementeringspakken sammenlignet med BACK-S pakken.

Mål 2: Bestem og sammenlign årlig astmaforverring (dvs. eksaserbasjoner/år) hos barn med ukontrollert astma randomisert til enten vanlig omsorg (kontroll) eller BACK-intervensjonen (ved å bruke enten BACK-S eller BACK-E implementeringspakken).

Hypotese 2: BACK vil være mer effektiv enn vanlig behandling for å redusere årlige astmaforverringer.

Mål 3a: Identifiser faktorer som forutsier rekkevidde og bevaring av elever, adopsjon på skolenivå, kostnader for fremtidige brukere (skoler) og opprettholdelse for BACK-S eller BACK-E.

Mål 3b: Basert på evalueringen av mål 1, 2 og 3a, tilpasse den nåværende Denver-baserte Col-SBAP, Asthma COMP-implementeringsveiledningen til en multi-media BACK-spredningsspillbok for å veilede fremtidig spredning av BACK (EPIS fase 4) Engasjement av Flersektorielle partnere for mål 1-3 Tabell 3 beskriver organisasjonen og medlemskapet i våre partnergrupper. Drs. Szefler, Cicutto, Huebschmann, McFarlane og De Camp og Ms. Gleason dannet community advisory boards (CAB) i 5 Colorado-regioner som møttes 3-4 ganger årlig i UG3-fasen og vil fortsette å møtes halvårlig i UH3-fasen. Teamet vårt vil fortsette å jobbe tett med den ikke-etterforskervalgte lederen for å opprettholde engasjement og effektive gruppeprosesser.

REKRUTTERING AV SKOLESIDEN:

Blant de 5 skoleregionene etterforskerne engasjerte seg med i UG3-fasen, har etterforskerne identifisert skolesykepleiere fra fire av de 5 regionene for UH3-studiedeltakelse. De 4 deltakende regionene for UH3-fasen er regionene Lower Arkansas Valley (LAV), Delta/Mesa, Greeley/Weld/Fort Morgan og Pikes Peak. Montezuma/La Plata-regionen var ikke i stand til å samarbeide med skoledistrikter for å delta i UH3-forsøket, men etterforskerne opprettholder CAB i denne regionen i påvente av fremtidig BACK-implementering.

Rekrutterte skolesteder betjener sosioøkonomisk mangfoldige samfunn i landlige og mellomstore urbane områder, og representerer etnisk/rasemessig mangfoldige befolkninger som har SDOH-karakteristikker som setter dem i høyere risiko for astmabelastning. Disse inkluderer landlige befolkninger (f.eks. Lower Arkansas Valley, Morgan og Delta fylker) og små til mellomstore urbane befolkninger (f.eks. Mesa County, Greeley), og store urbane befolkninger (Colorado Springs/Pikes Peak). Skolene etterforskerne valgte innenfor hver av regionene har >32 % priser på gratis og redusert lunsj, har en stor andel minoritetsbarn og høyere risiko SDOH-karakteristikker. Etterforskerne vil tilby tjenester på engelsk og spansk og benytte tospråklige ANavs.

TILNÆRMING FOR MÅL 1-2 (UH3) Overordnet mål: Denne forskningen er styrt av rammeverket Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance (RE-AIM) og dets vekt på rettferdighet og representativitet. Etterforskerne vil studere forskjellige og landlige skoler i fire regioner i Colorado og elever med dårlig astmakontroll. I mål 1 vil etterforskerne sammenligne rekkevidde og andre implementeringsresultater blant skoler og elever med randomisering på helsesøsternivå (n=~60) for å levere enten BACK-standard kontra BACK-forbedret implementeringspakke. Separat, i mål 2, vil etterforskerne sammenligne effektiviteten av BACK-intervensjonen når den leveres som enten BACK-standard eller BACK-forsterket, sammenlignet med vanlig behandling. Se avsnitt 3D for spesifikke mål.

PRAGMATISK UH3 STUDIEDESIGN Etterforskerne vil gjennomføre en pragmatisk type 2 hybrid implementering-effektivitetsprøve; randomisert på nivå med helsesøstre, som involverer en åpen kohort, parallell klynge randomisert studie der intervensjonsforhold fases inn over to år. Etterforskerne vil sammenligne implementeringsresultatene av BACK-S og BACK-E med hverandre og vil også sammenligne effektivitetsresultatene (astmaforverringer) av BACK-S/BACK-E med kontrollarmen.