Reduzierung von Asthmaanfällen bei benachteiligten Schulkindern mit Asthma

Kinder, die in benachteiligten Gemeinden leben, sind überproportional von Asthma betroffen. Die gut dokumentierten Unterschiede bei den Asthma-Ergebnissen für Minderheiten, darunter Tod, schlechtere Asthmakontrolle, höhere Wahrscheinlichkeit von Notaufnahmen und höhere Fehlzeiten in der Schule, hängen teilweise mit der nicht erfüllten SDOH für Familien mit niedrigem Einkommen zusammen. Viele SDOH tragen zu unkontrolliertem Asthma bei Familien mit niedrigem Einkommen bei, beispielsweise durch fehlende Versicherungen und Transportmöglichkeiten. Für das Kind mit Asthma führt dies zu weniger Vorsorgebesuchen, was zu mehr Notfallbesuchen und Krankenhausaufenthalten führt. Eine schlechte Asthmakontrolle trägt zu geringeren schulischen Leistungen aufgrund versäumter Schultage und/oder Müdigkeit sowie zu einer schlechteren Konzentration aufgrund schlechter Schlafqualität bei. Daher ist Asthma eine von sieben pädagogisch relevanten gesundheitlichen Ungleichheiten, die Schulleiter angehen wollen, um die wachsende Leistungslücke zwischen Schülern mit niedrigem und höherem Einkommen zu verringern. Während sich einige Messgrößen der gesundheitlichen Chancengleichheit im letzten Jahrzehnt verbessert haben, bestehen sozioökonomische Unterschiede in der Asthmaversorgung hartnäckig fort.

Eine kürzlich durchgeführte Cochrane-Studie identifiziert zusammen mit anderen Berichten die wichtigsten Vorteile von schulischen Asthma-Managementprogrammen, darunter eine geringere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen für die Akut-/Notfallversorgung und Tage mit eingeschränkter Aktivität für Schüler. Darüber hinaus zeigt unsere Arbeit in diesem Bereich seit mehr als 15 Jahren Verbesserungen im Selbstmanagementverhalten, in der Lebensqualität und in der Reduzierung von Fehlzeiten in der Schule. Die Kernelemente unseres bestehenden schulischen Asthmaprogramms in Colorado (Col-SBAP) stimmen mit denen überein, die in einem Cochrane-Review als wirksam identifiziert wurden, einschließlich Aufklärungs- und Beratungsstrategien zur Verbesserung des Asthmawissens und der Selbstmanagementfähigkeiten zur erfolgreichen Asthmakontrolle. Bisher wurden diese Col-SBAP-Kernelemente in sechs Schulbezirken von Schulkrankenschwestern und projektfinanzierten Asthmanavigatoren (ANavs) implementiert – jeder ANav betreut 40–65 Kinder mit unkontrolliertem Asthma in einer oder mehreren Schulen. Eine Lektion, die unsere CABs bei der Col-SBAP-Implementierung gelernt haben, ist, dass die Ermittler sich mit dem SDOH der Familien befassen müssen. Daher entwickelten die Forscher ein zweistufiges Interventionsprogramm, Col-SBAP kombiniert mit SDOH-Bewertung/Überweisung, genannt „Better Asthma Control for Kids“ (BACK). Unsere ANavs hatten großen Erfolg bei der Identifizierung und Behebung von SDOH, die sich direkt auf die Asthmaversorgung auswirken, einschließlich unzureichendem Versicherungsschutz, unzureichender Transportmöglichkeiten und Schwierigkeiten bei der Finanzierung von Medikamenten. Die Kernkomponenten von BACK sind äußerst pragmatisch und akzeptabel, wie das System der Denver Public School zeigt, das Col-SBAP drei Jahre lang ohne externe Finanzierung unterstützt.

Die Forscher haben ein Programm entwickelt, verfeinert und erprobt, das umsetzbar ist und in einem Schulbezirk ohne externe Finanzierung aufrechterhalten werden konnte, in anderen Schulbezirken jedoch eine laufende Finanzierung erfordert. Die Unterstützung kam größtenteils von öffentlichen Gesundheitsbehörden, mit begrenztem Engagement von Medicaid und anderen Geldgebern. Bisher ist die Arbeit von uns und anderen in der schulischen Asthmaversorgung auch durch die mangelnde Übertragbarkeit auf ländliche und kleinere städtische Gebiete sowie durch die Tatsache eingeschränkt, dass unser Implementierungsleitfaden Schulen nicht dabei hilft, Implementierungsstrategien an die Bedürfnisse ihrer Gemeinde/ihres Standorts anzupassen , Ressourcen und Prioritäten. Daher ist der nächste wichtige Schritt eine breitere Skalierung, um Tools aus dem D&I-Bereich zu nutzen, um uns auf die Verbreitung und Skalierbarkeit zur Hauptsendezeit vorzubereiten. Die UG3-Auszeichnung hat es uns ermöglicht: 1) gezielt mit multisektoralen Partnern (einschließlich Geldgebern und Versicherern des öffentlichen Gesundheitswesens) in Regionen in ganz Colorado zusammenzuarbeiten, in denen die Ermittler unser Programm noch nicht umgesetzt haben, um lokale Bedürfnisse, Prioritäten und Ressourcen für BACK zu ermitteln, und 2) BACK-Implementierungsstrategien an lokale Faktoren anpassen. In der UH3-Studie werden die Forscher die Auswirkungen der Implementierung von BACK in verschiedenen Gebieten Colorados, einschließlich ländlicher Regionen mit zwei unterschiedlichen Implementierungspaketen, bewerten und außerdem verschiedene Kontextfaktoren identifizieren, die die Ergebnisse von RE-AIM vorhersagen. Kurz gesagt, die Forscher werden herausfinden, wie und warum Umsetzungsstrategien, die für die lokale Akzeptanz und Nachhaltigkeit von entscheidender Bedeutung sind, in ihrer Wirkung variieren. Die gewonnenen Erkenntnisse werden die gemeinsame Entwicklung unseres BACK-Verbreitungsleitfadens mit unseren Partnern unterstützen, damit vielfältige und benachteiligte Gemeinschaften im ganzen Land BACK auf eine Weise umsetzen können, die lokale Faktoren berücksichtigt, die für Erfolg und Nachhaltigkeit entscheidend sind.

Multisektorales Engagement, einschließlich Geldgebern: Das EPIS-Rahmenwerk fördert die Einbindung von Partnern auf mehreren sozioökologischen Ebenen, um die Umsetzung zu unterstützen. Für BACK gehören dazu Patienten/Familien, Schulgesundheitspersonal, Grundversorgungskliniken und kommunale SDOH-Vertreter, die Teil unserer CABs sind. Die Forscher haben auch daran gearbeitet, Krankenversicherer und öffentliche Gesundheitsbehörden einzubeziehen, um sicherzustellen, dass unsere Umsetzungsstrategien die Perspektiven der Kostenträger und die staatliche Integration des öffentlichen Gesundheitswesens berücksichtigen.

Entwicklungsprozess für unser Verbreitungs-Playbook: Die Prinzipien des „Designing for Dissemination“ besagen, dass es entscheidend ist, evidenzbasierte Programme (EBPs) als „Produkt“ zu entwerfen, das nicht nur Kernkomponenten spezifiziert, sondern auch detailliert beschreibt, wie das „Produkt“ bereitgestellt werden soll. im Rahmen der üblichen Praxis eines Standorts. EPIS wurde bereits zuvor eingesetzt, um Stakeholder einzubeziehen, um EBPs effektiv zu verpacken und die Umsetzung so anzupassen, dass sie auf lokale Bedürfnisse und Prioritäten eingeht. Ein wichtiger nächster Schritt für die zukünftige Verbreitung von BACK ist ein innovatives Playbook, das potenziellen Anwendern dabei hilft, die Arten von „Spielen“ auszuwählen, die erforderlich sind, um das Programm mit der Treue zu den Kernkomponenten, aber auf eine Weise bereitzustellen, die lokale Nachhaltigkeit ermöglicht.

Die Forscher gehen davon aus, dass es für jeden Schulstandort Kontexttypologien gibt, wie z. B. die Anzahl der Kinder, die Anspruch auf BACK haben, Bedürfnisse und Prioritäten für BACK oder die Größe des Schulgesundheitsteams, die die Umsetzung beeinflussen werden. Daher schlagen die Ermittler vor, unsere Ziel-3a-Bewertung mit gemischten Methoden zu nutzen, um gemeinsam mit unseren multisektoralen Partnern einen Verbreitungs-Playbook-Prototyp für die Umsetzung zu erstellen, um künftigen Anwendern bei der Auswahl von Umsetzungsstrategien zu helfen, die auf ihre kontextuellen Typologien zugeschnitten sind.

Innovatives Design unseres Playbooks: Unser Verbreitungs-Playbook ist innovativ und erweitert die Arbeit anderer, indem es interaktiv ist und eine standortspezifische Anpassung durch Selbstbewertungsbewertungen des Standorts mit sofortigem Feedback ermöglicht, das relevante Implementierungsstrategien identifiziert und vorschlägt. Dies ermöglicht die Anpassung an den Standort, um die allgemeinen RE-AIM-Ergebnisse von BACK zu berücksichtigen, einschließlich der Reichweite für Studierende und der Implementierungskosten. Darüber hinaus wird das Playbook es Schulleitern ermöglichen, jede signifikante Variabilität der Auswirkungen von BACK für verschiedene Typologien von Schulen/Gemeinden zu berücksichtigen (z. B. ländlich vs. städtisch, Schulkrankenschwester vor Ort ja/nein). Außerdem werden Erstattungsmöglichkeiten hervorgehoben, darunter ein Gesetzentwurf zur Unterstützung der Erstattung von Gesundheitspersonal in der Gemeinde, der 2023 vom Gesetzgeber des Repräsentantenhauses/Senats von Colorado ausgearbeitet wurde.

Unsere konkreten Ziele für die UH3-Testphase sind:

Ziel 1: Vergleichen Sie unter n = 60 Schulkrankenschwestern, ihren Schulen und Schülern mit schlecht kontrolliertem Asthma, die in 4 Regionen Colorados randomisiert BACK-S vs. BACK-E zugeteilt wurden, die Reichweite (primäres Ergebnis), die Schülerbindung, die Adoption und die Kosten für zukünftige Anwender und Nachhaltigkeit.

Hypothese 1a (Primär): Die Reichweite wird bei Schülern mit schlecht kontrolliertem Asthma deutlich größer sein, wenn sie mit dem BACK-E-Implementierungspaket im Vergleich zum BACK-S-Paket vermittelt werden.

Ziel 2: Bestimmen und vergleichen Sie die jährlichen Asthma-Exazerbationsraten (d. h. Exazerbationen/Jahr) bei Kindern mit unkontrolliertem Asthma, die randomisiert entweder der üblichen Pflege (Kontrolle) oder der BACK-Intervention (unter Verwendung des BACK-S- oder BACK-E-Implementierungspakets) zugeteilt werden.

Hypothese 2: BACK wird bei der Reduzierung jährlicher Asthma-Exazerbationen wirksamer sein als die übliche Behandlung.

Ziel 3a: Identifizieren Sie Faktoren, die die Reichweite und Bindung von Schülern, die Akzeptanz auf Schulebene, die Kosten für zukünftige Anwender (Schulen) und die Aufrechterhaltung von BACK-S oder BACK-E vorhersagen.

Ziel 3b: Basierend auf der Bewertung der Ziele 1, 2 und 3a, Anpassung des aktuellen Col-SBAP, Asthma COMP-Implementierungsleitfadens mit Sitz in Denver in ein multimediales Playbook zur BACK-Verbreitung, um die zukünftige Verbreitung von BACK (EPIS-Phase 4) zu leiten Multisektorale Partner für die Ziele 1–3 Tabelle 3 beschreibt die Organisation und Mitgliedschaft in unseren Partnergruppen. Dr. Szefler, Cicutto, Huebschmann, McFarlane und De Camp sowie Frau Gleason bildeten Community Advisory Boards (CAB) in 5 Regionen Colorados, die sich in der UG3-Phase drei- bis viermal jährlich trafen und in der UH3-Phase weiterhin halbjährlich zusammentreten werden. Unser Team wird weiterhin eng mit dem nicht von den Ermittlern gewählten Vorsitzenden zusammenarbeiten, um das Engagement und effektive Gruppenprozesse aufrechtzuerhalten.

REKRUTIERUNG DES SCHULSTANDORTS:

Unter den fünf Schulregionen, mit denen die Forscher in der UG3-Phase zusammenarbeiteten, konnten die Forscher erfolgreich Schulkrankenschwestern aus vier der fünf Regionen für die Teilnahme an der UH3-Studie identifizieren. Die vier teilnehmenden Regionen für die UH3-Phase sind die Regionen Lower Arkansas Valley (LAV), Delta/Mesa, Greeley/Weld/Fort Morgan und Pikes Peak. Die Region Montezuma/La Plata war nicht in der Lage, Schulbezirke für die Teilnahme an der UH3-Studie zu gewinnen, aber die Ermittler behalten das CAB in dieser Region in Erwartung einer zukünftigen BACK-Implementierung bei.

Die rekrutierten Schulstandorte bedienen sozioökonomisch vielfältige Gemeinschaften in ländlichen und mittelgroßen städtischen Gebieten und repräsentieren ethnisch/rassisch unterschiedliche Bevölkerungsgruppen mit SDOH-Merkmalen, die sie einem höheren Risiko einer Asthmabelastung aussetzen. Dazu gehören ländliche Bevölkerungsgruppen (z. B. die Countys Lower Arkansas Valley, Morgan und Delta) und kleine bis mittelgroße städtische Bevölkerungsgruppen (z. B. Mesa County, Greeley) und große städtische Bevölkerungsgruppen (Colorado Springs/Pikes Peak). Die Schulen, die die Forscher in den einzelnen Regionen ausgewählt haben, weisen einen Anteil von mehr als 32 % an kostenlosem und ermäßigtem Mittagessen auf, haben einen großen Anteil von Minderheitenkindern und SDOH-Merkmale mit höherem Risiko. Die Ermittler werden Dienstleistungen auf Englisch und Spanisch erbringen und zweisprachige ANavs beschäftigen.

ANSATZ FÜR ZIELE 1-2 (UH3) Übergeordnetes Ziel: Diese Forschung orientiert sich am Rahmenwerk „Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance“ (RE-AIM) und dessen Schwerpunkt auf Gerechtigkeit und Repräsentativität. Die Forscher werden verschiedene und ländliche Schulen in vier Regionen Colorados sowie Schüler mit schlechter Asthmakontrolle untersuchen. In Ziel 1 vergleichen die Forscher die Reichweite und andere Umsetzungsergebnisse bei Schulen und Schülern mit Randomisierung auf der Ebene der Schulkrankenschwestern (n=~60), um entweder das BACK-Standard- oder das BACK-erweiterte Umsetzungspaket bereitzustellen. Unabhängig davon vergleichen die Forscher in Ziel 2 die Wirksamkeit der BACK-Intervention, wenn sie entweder als BACK-Standard oder als BACK-Enhanced durchgeführt wird, im Vergleich zur üblichen Pflege. Spezifische Ziele finden Sie in Abschnitt 3D.

PRAGMATISCHES UH3-STUDIENDESIGN Die Forscher werden einen pragmatischen Hybrid-Implementierungs-Effektivitätsversuch vom Typ 2 durchführen; randomisiert auf der Ebene von Schulkrankenschwestern, unter Einbeziehung einer offenen, parallelen, Cluster-randomisierten Kohortenstudie, bei der die Interventionsbedingungen schrittweise über einen Zeitraum von zwei Jahren eingeführt werden. Die Forscher vergleichen die Umsetzungsergebnisse von BACK-S und BACK-E miteinander und vergleichen auch die Wirksamkeitsergebnisse (Asthma-Exazerbationen) von BACK-S/BACK-E mit dem Kontrollarm.