Het terugdringen van astma-aanvallen bij kansarme schoolkinderen met astma

Astma treft kinderen die in achtergestelde gemeenschappen leven onevenredig zwaar. De goed gedocumenteerde verschillen in astma-uitkomsten voor minderheden, waaronder sterfte, slechtere astmacontrole, grotere kans op bezoeken aan de spoedeisende hulp en hogere schoolverzuimcijfers, houden deels verband met onvervulde SDOH voor gezinnen met lage inkomens. Veel SDOH dragen bij aan ongecontroleerd astma voor gezinnen met lage inkomens, zoals een gebrek aan verzekering en vervoer. Voor het kind met astma leidt dit tot minder preventieve zorgbezoeken, wat leidt tot meer spoedbezoeken en ziekenhuisopnames. Een slechte astmacontrole draagt ​​bij aan lagere schoolprestaties als gevolg van gemiste schooldagen en/of vermoeidheid en een slechtere concentratie als gevolg van een slechte slaapkwaliteit. Als gevolg hiervan is astma een van de zeven voor het onderwijs relevante gezondheidsverschillen die schoolleiders proberen aan te pakken om de steeds groter wordende prestatiekloof tussen leerlingen met een laag inkomen en leerlingen met een hoger inkomen te dichten. Hoewel sommige maatstaven voor gelijkheid in de gezondheidszorg de afgelopen tien jaar zijn verbeterd, zijn de sociaal-economische verschillen in de astmazorg hardnekkig hardnekkig gebleven.

Een recente Cochrane-review identificeert samen met andere rapporten de belangrijkste voordelen van op scholen gebaseerde programma's voor astmabeheersing, waaronder een verminderd gebruik van acute/dringende gezondheidszorg en dagen van beperkte activiteit voor studenten. Bovendien laat ons werk op dit gebied gedurende meer dan 15 jaar verbeteringen zien in zelfmanagementgedrag, kwaliteit van leven en schoolverzuim. De kernelementen van ons bestaande schoolgebaseerde astmaprogramma (Col-SBAP) in Colorado komen overeen met de elementen die in een Cochrane-review als effectief zijn geïdentificeerd, inclusief onderwijs- en adviesstrategieën om de astmakennis en zelfmanagementvaardigheden te verbeteren om astma met succes onder controle te houden. Tot nu toe zijn deze kernelementen van Col-SBAP in zes schooldistricten geïmplementeerd door schoolverpleegkundigen en door projecten gefinancierde astma-navigators (ANavs). Elke ANav bedient 40-65 kinderen met ongecontroleerde astma op een of meer scholen. Een les die we tijdens de Col-SBAP-implementatie van onze CAB's hebben geleerd, is dat de onderzoekers de SDOH van gezinnen moeten aanpakken. Daarom ontwikkelden de onderzoekers een tweestapsinterventieprogramma, Col-SBAP gecombineerd met SDOH-beoordeling/verwijzing, genaamd Better Asthma Control for Kids (BACK). Onze ANavs hebben groot succes gehad bij het identificeren en aanpakken van SDOH die een directe impact hebben op de astmazorg, waaronder onvoldoende verzekeringsdekking, transport en problemen met het betalen van medicijnen. De kerncomponenten van BACK zijn zeer pragmatisch en acceptabel, zoals blijkt uit het Denver Public School-systeem dat Col-SBAP drie jaar lang ondersteunde zonder externe financiering.

De onderzoekers hebben een programma ontwikkeld, verfijnd en getest dat haalbaar is om te implementeren en dat in één schooldistrict zonder externe financiering in stand is gehouden, maar in andere schooldistricten voortdurende financiering vereist. De steun is grotendeels afkomstig van volksgezondheidsinstanties met een beperkte betrokkenheid van Medicaid en andere financiers. Tot op heden wordt ons werk en dat van anderen op het gebied van astmazorg op scholen ook beperkt door het gebrek aan generaliseerbaarheid naar landelijke en kleinere stedelijke gebieden, en door het feit dat onze implementatiegids scholen niet helpt implementatiestrategieën af te stemmen op de behoeften van hun gemeenschap/locatie. , middelen en prioriteiten. Dit is dus de belangrijkste volgende stap om BACK breder uit te breiden en tools uit het D&I-veld te gebruiken om ons voor te bereiden op primetime-verspreiding en schaalbaarheid. De UG3-prijs heeft ons in staat gesteld om: 1) doelbewust samen te werken met multisectorale partners (waaronder financiers van de volksgezondheid en verzekeraars) in regio's in Colorado waar de onderzoekers ons programma om lokale behoeften, prioriteiten en middelen voor BACK te identificeren nog niet hebben geïmplementeerd, en 2) stem de BACK-implementatiestrategieën af op lokale factoren. In de UH3-studie zullen de onderzoekers de effecten van de implementatie van BACK in diverse gebieden van Colorado evalueren, inclusief plattelandsgebieden met twee verschillende implementatiepakketten, en zullen ze ook verschillende contextuele factoren identificeren die de resultaten van RE-AIM voorspellen. In het kort zullen de onderzoekers identificeren hoe en waarom implementatiestrategieën die cruciaal zijn voor lokale acceptatie en duurzaamheid variëren in hun impact. De geleerde lessen zullen de gezamenlijke ontwikkeling van ons BACK-verspreidingsplaybook met onze partners ondersteunen, zodat diverse en achtergestelde gemeenschappen in het hele land BACK op een haalbare manier kunnen implementeren op een manier die lokale factoren aanpakt die cruciaal zijn voor succes en duurzaamheid.

Multisectorale betrokkenheid, inclusief financiers: Het EPIS-raamwerk moedigt de betrokkenheid aan van partners op meerdere sociaal-ecologische niveaus om de implementatie te ondersteunen. Voor BACK omvat dit patiënten/families, schoolgezondheidspersoneel, eerstelijnsklinieken en gemeenschaps-SDOH-vertegenwoordigers die deel uitmaken van onze CAB's. De onderzoekers hebben ook gewerkt aan het betrekken van zorgverzekeraars en volksgezondheidsafdelingen om ervoor te zorgen dat onze implementatiestrategieën rekening houden met het perspectief van de betaler en de integratie van de volksgezondheid in de staat.

Ontwikkelingsproces voor ons verspreidingsplaybook: De principes van 'Ontwerpen voor verspreiding' houden in dat het van cruciaal belang is om op bewijs gebaseerde programma's (EBP's) te ontwerpen als een 'product' dat niet alleen de kerncomponenten specificeert, maar ook details geeft over hoe het 'product' moet worden opgeleverd. binnen de gebruikelijke werkwijze van een site. EPIS is eerder gebruikt om belanghebbenden te betrekken bij het effectief verpakken van EBP's, zodat de implementatie kan worden afgestemd op de lokale behoeften en prioriteiten. Een belangrijke volgende stap voor de toekomstige verspreiding van BACK is een innovatief draaiboek om potentiële gebruikers te helpen bij het kiezen van de soorten 'toneelstukken' die nodig zijn om het programma met getrouwheid aan de kerncomponenten uit te voeren, maar op een manier die lokale duurzaamheid mogelijk maakt.

De onderzoekers verwachten dat er voor elke schoolsite contexttypologieën bestaan, zoals het aantal kinderen dat in aanmerking komt voor BACK, de behoeften en prioriteiten voor BACK, of de omvang van het schoolgezondheidsteam, die de implementatie zullen beïnvloeden. Daarom stellen de onderzoekers voor om onze Doelstelling 3a-evaluatie van gemengde methoden te gebruiken om samen met onze multisectorale partners een prototype van een verspreidingsplaybook te creëren voor implementatie, om toekomstige adoptanten te helpen bij het selecteren van implementatiestrategieën die zijn afgestemd op hun contextuele typologieën.

Innovatief ontwerp van ons draaiboek: Ons verspreidingsdraaiboek is innovatief en breidt het werk van anderen uit door interactief te zijn en locatiespecifiek maatwerk mogelijk te maken via zelfevaluatiebeoordelingen van de locatie met onmiddellijke feedback die relevante implementatiestrategieën identificeert en voorstelt. Het maakt maatwerk op de locatie mogelijk, waarbij rekening wordt gehouden met de algemene RE-AIM-resultaten van BACK, inclusief het bereik voor studenten en de implementatiekosten. Bovendien zal het draaiboek schoolleiders in staat stellen om elke significante variabiliteit van de impact van BACK voor verschillende typologieën van scholen/gemeenschappen te overwegen (bijv. landelijk versus stedelijk, schoolverpleegkundige ter plaatse ja/nee). Het zal ook de mogelijkheden voor terugbetaling benadrukken, waaronder een wetsvoorstel ter ondersteuning van de vergoeding van gemeenschapsgezondheidswerkers, dat in 2023 werd opgesteld door de wetgevende macht van Colorado House/Senate.

Onze specifieke doelstellingen voor de UH3-proeffase zijn:

Doel 1: Onder n=60 schoolverpleegkundigen vergelijken hun scholen en studenten met slecht gecontroleerd astma, gerandomiseerd naar BACK-S vs. BACK-E in 4 regio's van Colorado, het bereik (primaire uitkomst), studentenbehoud, adoptie en kosten voor toekomstige gebruikers en instandhouding.

Hypothese 1a (primair): Het bereik zal aanzienlijk groter zijn onder studenten met slecht gecontroleerd astma wanneer het wordt toegediend met behulp van het BACK-E-implementatiepakket in vergelijking met het BACK-S-pakket.

Doel 2: Bepalen en vergelijken van de jaarlijkse astma-exacerbatiecijfers (d.w.z. exacerbaties/jaar) bij kinderen met ongecontroleerd astma, gerandomiseerd naar de gebruikelijke zorg (controle) of de BACK-interventie (met behulp van het BACK-S- of BACK-E-implementatiepakket).

Hypothese 2: BACK zal effectiever zijn dan gebruikelijke zorg bij het verminderen van jaarlijkse astma-exacerbaties.

Doel 3a: Identificeer factoren die het bereik en het behoud van leerlingen, de adoptie op schoolniveau, de kosten voor toekomstige gebruikers (scholen) en het behoud van BACK-S of BACK-E voorspellen.

Doel 3b: Gebaseerd op de evaluatie van Doelstellingen 1, 2 en 3a, de huidige Col-SBAP, Astma COMP-implementatiegids uit Denver aanpassen aan een multimediaal BACK-verspreidingsplaybook om de toekomstige verspreiding van BACK te begeleiden (EPIS fase 4). Multisectorale partners voor Doelstellingen 1-3 Tabel 3 geeft details over de organisatie en het lidmaatschap van onze partnergroepen. Drs. Szefler, Cicutto, Huebschmann, McFarlane en De Camp en mevrouw Gleason vormden gemeenschapsadviesraden (CAB) in 5 regio's in Colorado die 3-4 keer per jaar bijeenkwamen in de UG3-fase en halfjaarlijks zullen blijven vergaderen in de UH3-fase. Ons team zal nauw blijven samenwerken met de door niet-onderzoekers gekozen voorzitter om de betrokkenheid en effectieve groepsprocessen te behouden.

SCHOOLPLAATS REKRUTERING:

Onder de vijf schoolregio's waarmee de onderzoekers in de UG3-fase bezig waren, hebben de onderzoekers met succes schoolverpleegkundigen uit vier van de vijf regio's geïdentificeerd voor deelname aan het UH3-onderzoek. De vier deelnemende regio's voor de UH3-fase zijn de regio's Lower Arkansas Valley (LAV), Delta/Mesa, Greeley/Weld/Fort Morgan en Pikes Peak. De regio Montezuma/La Plata was niet in staat om met schooldistricten in gesprek te gaan om deel te nemen aan de UH3-proef, maar de onderzoekers handhaven de CAB in deze regio in afwachting van de toekomstige BACK-implementatie.

De aangeworven schoollocaties bedienen sociaal-economisch diverse gemeenschappen in landelijke en middelgrote stedelijke gebieden, die etnisch/raciaal diverse populaties vertegenwoordigen die SDOH-kenmerken hebben waardoor ze een groter risico lopen op astma. Deze omvatten plattelandsbevolking (bijvoorbeeld de provincies Lower Arkansas Valley, Morgan en Delta) en kleine tot middelgrote stedelijke populaties (bijvoorbeeld Mesa County, Greeley) en grote stedelijke populaties (Colorado Springs / Pikes Peak). De scholen die de onderzoekers in elk van de regio's hebben geselecteerd, hebben meer dan 32% gratis en gereduceerde lunchtarieven, hebben een groot aandeel kinderen uit minderheidsgroepen en hebben SDOH-kenmerken met een hoger risico. De onderzoekers zullen diensten verlenen in het Engels en Spaans en tweetalige ANavs in dienst hebben.

AANPAK VOOR DOELSTELLINGEN 1-2 (UH3) Overkoepelende doelstelling: Dit onderzoek wordt geleid door het Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance (RE-AIM) raamwerk en de nadruk ervan op gelijkheid en representativiteit. De onderzoekers zullen diverse en landelijke scholen in vier regio's van Colorado en studenten met een slechte astmacontrole bestuderen. In Doel 1 vergelijken de onderzoekers het bereik en andere implementatieresultaten onder scholen en studenten met randomisatie op het niveau van schoolverpleegkundigen (n=~60) om ofwel het BACK-standaard versus het BACK-verbeterde implementatiepakket te leveren. Daarnaast zullen de onderzoekers in Doel 2 de effectiviteit van de BACK-interventie, wanneer deze wordt geleverd als BACK-standaard of BACK-verbeterd, vergelijken met de gebruikelijke zorg. Zie sectie 3D voor specifieke doeleinden.

PRAGMATISCH UH3 STUDIEONTWERP De onderzoekers zullen een pragmatisch type 2 hybride implementatie-effectiviteitsonderzoek uitvoeren; gerandomiseerd op het niveau van schoolverpleegkundigen, waarbij sprake is van een open cohort, parallelle clustergerandomiseerde studie waarbij de interventiecondities over een periode van twee jaar gefaseerd worden ingevoerd. De onderzoekers zullen de implementatieresultaten van BACK-S en BACK-E met elkaar vergelijken en ook de effectiviteitsresultaten (astma-exacerbaties) van BACK-S/BACK-E met de controlearm vergelijken.