喘息を患う恵まれない学童の喘息発作を減らす

喘息は、恵まれない地域に住む子供たちに特に影響を及ぼします。 死亡、喘息コントロールの悪化、救急外来受診の可能性の高さ、学校欠席率の高さなど、少数派の喘息転帰における格差は、低所得世帯のSDOHが満たされていないことに部分的に関係していることが十分に文書化されている。 SDOH の多くは、保険や交通機関の不足など、低所得世帯の喘息のコントロール不良の一因となっています。 喘息を持つ子供にとって、これは予防的治療の受診の減少につながり、救急受診や入院の増加につながります。 喘息のコントロールが不十分だと、学校を欠席したり、睡眠の質が悪いために疲労や集中力が低下したりするため、学業成績が低下します。 その結果、喘息は、教育上関連する7つの健康格差のうちの1つであり、低所得の生徒と高所得の生徒の間で拡大する学力格差を是正するために学校指導者らが対処しようとしている。 過去 10 年間で健康の公平性の指標の一部は改善されましたが、喘息治療における社会経済的格差は依然として根強く残っています。

最近のコクランレビューと他の報告書では、急性期/緊急医療の医療利用の減少や生徒の活動制限日など、学校ベースの喘息管理プログラムの主な利点が特定されています。 さらに、この分野での 15 年以上にわたる私たちの取り組みは、自己管理行動、生活の質、学校欠席率の改善を実証しています。 コロラド州の既存の学校ベースの喘息プログラム（Col-SBAP）の中核的要素は、喘息の知識と喘息をうまくコントロールするための自己管理スキルを向上させるための教育とカウンセリング戦略を含む、コクランのレビューで効果的であると特定された要素と一致しています。 現在までに、これらの Col-SBAP の中核要素は、学校看護師とプロジェクト資金による喘息ナビゲーター (ANav) によって 6 つの学区で導入されています。各 ANav は、1 つ以上の学校で喘息がコントロールされていない 40 ～ 65 人の子供たちにサービスを提供しています。 Col-SBAP の実施中に CAB から学んだ教訓は、調査員は家族の SDOH に対処する必要があるということです。 そこで、研究者らは、Better Asthma Control for Kids (BACK) と呼ばれる、SDOH 評価/紹介と組み合わせた Col-SBAP という 2 段階の介入プログラムを開発しました。 当社の ANav は、不十分な保険適用、交通手段、薬の入手困難など、喘息治療に直接影響を与える SDOH を特定し、対処することに大きな成功を収めています。 デンバー公立学校システムが外部資金なしで Col-SBAP を 3 年間維持したことからわかるように、BACK の中核コンポーネントは非常に実用的で受け入れられるものです。

研究者らは、実行可能であり、ある学区では外部資金なしで維持できるが、他の学区では継続的な資金が必要なプログラムを開発、改良、試験的に実施した。 支援は主に公衆衛生機関から来ており、メディケイドやその他の資金提供者の関与は限られている。 現在までのところ、学校ベースの喘息ケアにおける私たちや他の人の取り組みは、地方や小規模都市部への一般化ができないこと、また私たちの実施ガイドが学校が地域/現場のニーズに合わせて実施戦略を調整するのに役立たないという事実によって制限されています。 、リソース、優先順位。 したがって、BACK をより広範囲にスケールアウトし、D&I 分野のツールを使用してゴールデンタイムの普及と拡張性に備えることが次の重要なステップとなります。 UG3 賞により、私たちは次のことが可能になりました。1) コロラド州全域で調査員が私たちのプログラムをまだ実施していない地域で、多部門のパートナー (公衆衛生資金提供者や保険会社を含む) と目的を持って協力し、地域のニーズ、優先順位、BACK のリソースを特定することができます。 2) BACK の実装戦略を地域の要因に合わせて調整します。 UH3試験では、研究者らはコロラド州の多様な地域（2つの異なる実施パッケージを持つ農村地域を含む）でBACKを実施した場合の効果を評価し、RE-AIMの結果を予測するさまざまな状況要因も特定する予定だ。 簡単に言えば、研究者は、地域での普及と持続可能性に重要な実施戦略の影響がどのように、そしてなぜ異なるのかを特定します。 学んだ教訓は、パートナーとのBACK普及戦略の共同開発をサポートし、全国の多様で恵まれないコミュニティが、成功と持続可能性に重要な地域の要因に対処する方法でBACKを実行できるようにします。

資金提供者を含む複数部門の関与: EPIS フレームワークは、実施を支援するために複数の社会生態学的レベルにわたるパートナーの関与を奨励しています。 BACK の場合、これには患者/家族、学校保健スタッフ、プライマリ ケア クリニック、CAB の一部である地域の SDOH 代表者が含まれます。 調査員らはまた、医療保険会社や公衆衛生局と連携して、支払者の視点と州の公衆衛生統合を考慮した実施戦略を確保するよう努めてきた。

普及戦略の開発プロセス: 「普及のための設計」の原則では、コアコンポーネントだけでなく、「製品」の提供方法の詳細を指定する「製品」として証拠に基づくプログラム (EBP) を設計することが重要であると考えられています。サイトの通常の慣行の範囲内で。 EPIS はこれまで、利害関係者と連携して EBP を効果的にパッケージ化し、地域のニーズや優先事項に対応する実装方法を調整するために使用されてきました。 将来の BACK 普及のための重要な次のステップは、潜在的な採用者が、コア コンポーネントに忠実でありながら局地的な持続可能性を可能にする方法でプログラムを提供するために必要な「プレイ」の種類を選択できるように支援する革新的なプレイブックです。

研究者らは、BACK の対象となる児童の数、BACK のニーズと優先順位、学校保健チームの規模など、学校現場ごとに状況の類型が存在し、それらが実施に影響を与えると予想しています。 したがって、研究者らは、Aim 3aの混合手法評価を使用して、実装のための普及戦略のプロトタイプを多分野のパートナーと共同で作成し、将来の採用者が状況の類型に合わせた実装戦略を選択できるようにすることを提案しています。

私たちのハンドブックの革新的な設計: 私たちの普及ハンドブックは革新的であり、インタラクティブであり、関連する実装戦略を特定して提案する即時フィードバックによるサイトの自己評価評価を通じてサイト固有の調整を可能にすることで、他の人の作業を拡張します。 これにより、学生へのリーチや導入コストなど、BACK の一般的な RE-AIM の成果をサイトに合わせて考慮することが可能になります。 さらに、このハンドブックにより、学校の指導者は、学校/コミュニティのさまざまな類型に対する BACK の影響の重大な変動を考慮することができます (例: 農村部と都市部、現場での学校看護師のはい/いいえ)。 また、コロラド州下院・上院議会が2023年に起草した地域医療従事者の償還を支援する法案など、償還の機会にも焦点を当てる予定だ。

UH3 トライアル段階の具体的な目的は次のとおりです。

目的 1: コロラド州の 4 つの地域において、n=60 の学校看護師、その学校、喘息のコントロールが不十分な生徒を BACK-S と BACK-E に無作為に割り付け、到達範囲 (主な結果)、生徒の定着率、養子縁組、将来の養子縁組にかかるコストを比較する、そして持続性。

仮説 1a (主要): BACK-S パッケージと比較して、BACK -E 実装パッケージを使用して実施すると、喘息のコントロールが不十分な生徒への到達率が大幅に向上します。

目的 2: 通常のケア (対照) または BACK 介入 (BACK-S または BACK-E 実装パッケージのいずれかを使用) のいずれかに無作為化された、コントロールされていない喘息の小児における喘息の年間増悪率 (つまり、増悪/年) を決定し、比較します。

仮説 2: 毎年の喘息の悪化を軽減するには、BACK が通常のケアよりも効果的です。

目的 3a: 生徒の到達範囲と定着率、学校レベルでの採用、将来の採用者 (学校) へのコスト、BACK-S または BACK-E の維持を予測する要因を特定します。

目標 3b: 目標 1、2、および 3a の評価に基づいて、現在のデンバーベースの Col-SBAP、喘息 COMP 実装ガイドをマルチメディア BACK 普及プレイブックに適応させ、将来の BACK 普及の指針となる (EPIS フェーズ 4)。目標 1 ～ 3 のための複数部門のパートナー 表 3 は、パートナー グループの組織とメンバーシップを詳しく示しています。 博士たち。 ゼフラー氏、シクット氏、ヒューブシュマン氏、マクファーレン氏、デ・キャンプ氏とグリーソン氏は、コロラド州の5つの地域でコミュニティ諮問委員会（CAB）を設立し、UG3フェーズでは年に3～4回会合を開き、UH3フェーズでも引き続き半年に1回会合を開く予定である。 私たちのチームは、関与と効果的なグループプロセスを維持するために、調査員以外の選出された議長と引き続き緊密に協力していきます。

学校サイトの募集:

研究者が UG3 フェーズに参加した 5 つの学校地域のうち、研究者は 5 つの地域のうち 4 つの地域から UH3 研究に参加する学校看護師を特定することに成功しました。 UH3 フェーズに参加する 4 つのリージョンは、ローアー アーカンソー バレー (LAV)、デルタ/メサ、グリーリー/ウェルド/フォート モーガン、およびパイクス ピーク リージョンです。 モンテスマ/ラプラタ地域はUH3試験に参加するために学区と連携することができなかったが、研究者らは将来のBACK実施を見越してこの地域でCABを維持している。

採用された学校は、地方および中規模都市部の社会経済的に多様なコミュニティにサービスを提供しており、喘息負担のリスクが高い SDOH の特徴を持つ民族的/人種的に多様な集団を代表しています。 これらには、農村部の人口（ローアー アーカンソー バレー、モーガン、デルタ郡など）、中小規模の都市部の人口（グリーリー、メサ郡など）、および大都市部の人口（コロラド スプリングス/パイクス ピーク）が含まれます。 各地域内で調査員が選択した学校は、無料または減額された昼食率が 32% を超え、少数民族の子どもの割合が高く、SDOH のリスクが高い特徴がありました。 調査員は英語とスペイン語でサービスを提供し、バイリンガルの ANav を雇用します。

AIMS 1-2 (UH3) へのアプローチ 全体的な目的: この研究は、リーチ、有効性、導入、実装、維持 (RE-AIM) フレームワークと公平性と代表性に重点を置いて指導されています。 研究者らは、コロラド州の4つの地域にわたる多様な田舎の学校と、喘息のコントロールが不十分な生徒を調査する予定だ。 目的 1 では、研究者は、BACK 標準実装パッケージと BACK 強化実装パッケージのいずれかを提供するために、学校看護師レベル (n=~60) での無作為化により、学校と生徒間のリーチおよびその他の実装結果を比較します。 これとは別に、目的 2 では、研究者らは、BACK 標準または BACK 強化として提供された場合の BACK 介入の有効性を通常のケアと比較します。 具体的な目的については、セクション 3D を参照してください。

実用的な UH3 研究計画 研究者は、実用的なタイプ 2 ハイブリッド導入効果試験を実施します。学校看護師のレベルで無作為化され、オープンコホート、並行クラスター無作為化試験が行われ、介入条件は2年以上かけて段階的に行われます。 研究者らは、BACK-S と BACK-E の実施結果を相互に比較し、BACK-S/BACK-E の有効性結果 (喘息の増悪) を対照群と比較する予定です。