Az asztmás rohamok csökkentése hátrányos helyzetű asztmás iskolás gyermekeknél

Az asztma aránytalanul érinti a hátrányos helyzetű közösségekben élő gyermekeket. A jól dokumentált különbségek a kisebbségek asztmás kimenetelében, beleértve a halálozást, az asztma rosszabb kontrollját, a sürgősségi ellátás nagyobb valószínűségét és az iskolai hiányzások magasabb arányát, részben az alacsony jövedelmű családok nem teljesített SDOH-jával kapcsolatosak. Sok SDOH hozzájárul az alacsony jövedelmű családok ellenőrizetlen asztmájához, például a biztosítás és a szállítás hiánya. Az asztmában szenvedő gyermekek esetében ez csökkenti a megelőző ellátási látogatások számát, ami több sürgősségi látogatáshoz és kórházi kezeléshez vezet. A rossz asztmakontroll hozzájárul a kihagyott iskolai napok és/vagy fáradtság miatti alacsonyabb iskolai teljesítményhez és a rossz alvásminőség miatti gyengébb koncentrációhoz. Ennek eredményeként az asztma egyike annak a hét oktatási szempontból releváns egészségügyi különbségnek, amelyeket az iskolai vezetők igyekeznek orvosolni, hogy csökkentsék az alacsony jövedelmű és a magasabb jövedelmű tanulók közötti teljesítménykülönbséget. Míg az egészségügyi méltányosság egyes mutatói javultak az elmúlt évtizedben, az asztma kezelésében tapasztalható társadalmi-gazdasági egyenlőtlenségek makacsul megmaradtak.

A Cochrane közelmúltban készült áttekintése más jelentésekkel együtt azonosítja az iskolai asztmakezelési programok legfontosabb előnyeit, beleértve a csökkent akut/sürgős egészségügyi ellátások igénybevételét és a korlátozott tevékenységgel töltött napokat a diákok számára. Emellett az ezen a területen végzett több mint 15 éves munkánk azt mutatja, hogy javult az önigazgatási magatartás, az életminőség és az iskolai hiányzások. Meglévő coloradói iskolai asztmaprogramunk (Col-SBAP) alapvető elemei összhangban vannak a Cochrane-felülvizsgálatban hatékonynak minősített elemekkel, beleértve az asztmával kapcsolatos ismeretek és az asztma sikeres kezeléséhez szükséges önkezelési készség fejlesztését szolgáló oktatási és tanácsadási stratégiákat. Eddig ezeket az alapvető Col-SBAP elemeket hat iskolai körzetben alkalmazták az iskolai ápolónők és a projekt által finanszírozott asztma-navigátorok (ANavs) – minden ANAV 40-65 kontrollálatlan asztmában szenvedő gyermeket szolgál ki egy vagy több iskolában. A Col-SBAP megvalósítása során a CAB-einkből levont tanulság az, hogy a nyomozóknak foglalkozniuk kell a családok SDOH-jával. Így a kutatók kidolgoztak egy kétlépcsős intervenciós programot, a Col-SBAP-t SDOH értékeléssel/beutalással kombinálva, a Better Asthma Control for Kids (VISSZA) néven. ANAV-jaink nagy sikereket értek el az SDOH azonosításában és kezelésében, amelyek közvetlenül befolyásolják az asztma ellátását, beleértve a nem megfelelő biztosítási fedezetet, a szállítást és a gyógyszerek megfizetésének nehézségeit. A BACK alapvető összetevői rendkívül pragmatikusak és elfogadhatóak, amint azt a Denver Public School rendszer is bizonyítja, amely 3 évig fenntartotta a Col-SBAP-t külső finanszírozás nélkül.

A nyomozók egy olyan programot dolgoztak ki, finomítottak és teszteltek, amely megvalósítható, és amely külső finanszírozás nélkül is fennmaradt egy tankerületben, de a többi tankerületben folyamatos finanszírozást igényel. A támogatás nagyrészt a közegészségügyi ügynökségektől érkezett, a Medicaid és más finanszírozók korlátozott bevonásával. A mi és mások munkáját az iskolai asztmaellátásban a mai napig korlátozza a vidéki és kisebb városi területekre való általánosíthatóság hiánya, valamint az a tény, hogy megvalósítási útmutatónk nem segíti az iskolákat abban, hogy a megvalósítási stratégiákat a közösségi/telephelyi szükségleteikhez igazítsák. , erőforrások és prioritások. Így a következő kulcsfontosságú lépés a VISSZA szélesebb körben történő kibővítéséhez, hogy a D&I területről származó eszközöket használjunk fel a főműsoridős terjesztésre és a méretezhetőségre. Az UG3 díj lehetővé tette számunkra, hogy: 1) céltudatos munkát végezzünk több ágazatot átfogó partnerekkel (beleértve a közegészségügyi finanszírozókat és biztosítókat) Colorado olyan régióiban, ahol a nyomozók még nem hajtották végre a programunkat a BACK helyi szükségleteinek, prioritásainak és erőforrásainak azonosítására, és 2) a BACK megvalósítási stratégiákat a helyi tényezőkhöz igazítsa. Az UH3-próbában a vizsgálók értékelik a BACK megvalósításának hatásait Colorado különböző területein, beleértve a vidéki régiókat is, két különböző megvalósítási csomaggal, és azonosítják a különböző kontextuális tényezőket is, amelyek előrejelzik a RE-AIM kimenetelét. Röviden, a vizsgálók meghatározzák, hogy a helyi elterjedtség és fenntarthatóság szempontjából kritikus megvalósítási stratégiák hogyan és miért változnak a hatásukban. A levont tanulságok támogatni fogják a BACK terjesztési játékkönyvünk partnereinkkel közös fejlesztését, így a sokszínű és hátrányos helyzetű közösségek országszerte megvalósítható módon megvalósíthatják a BACK-ot oly módon, hogy a siker és a fenntarthatóság szempontjából kritikus helyi tényezőket kezeljenek.

Több ágazatot érintő elkötelezettség, beleértve a finanszírozókat: Az EPIS keretrendszer több szocioökológiai szinten is ösztönzi a partnerek bevonását a végrehajtás támogatására. A BACK esetében ez magában foglalja a betegeket/családokat, az iskolai egészségügyi személyzetet, az alapellátási klinikákat és a közösségi SDOH képviselőit, akik a CAB-jaink részét képezik. A nyomozók azon is dolgoztak, hogy bevonják az egészségbiztosítókat és a közegészségügyi osztályokat annak biztosítására, hogy végrehajtási stratégiáink figyelembe vegyék a fizetők szempontjait és az állami közegészségügyi integrációt.

Fejlesztési folyamat a disszeminációs útmutatónkhoz: A "Tervezés a terjesztésre" elvei szerint kritikus fontosságú a bizonyítékokon alapuló programokat (EBP) olyan "termékként" megtervezni, amely nemcsak az alapvető összetevőket határozza meg, hanem a "termék" szállításának módját is. a webhely szokásos gyakorlatának megfelelően. Az EPIS-t korábban arra használták, hogy bevonják az érdekelt feleket az EBP-k hatékony csomagolására, hogy a megvalósítást a helyi igényekhez és prioritásokhoz igazítsák. A jövőbeli BACK terjesztés egyik kulcsfontosságú lépése egy innovatív játékkönyv, amely segíti a potenciális alkalmazókat abban, hogy kiválasszák azokat a „játéktípusokat”, amelyek szükségesek ahhoz, hogy a programot az alapvető összetevőkhöz hűen, de olyan módon közvetítsék, amely lehetővé teszi a helyi fenntarthatóságot.

A kutatók arra számítanak, hogy az egyes iskolai helyszínekre vonatkozóan léteznek kontextus-tipológiák, például a BACK-ra jogosult gyermekek száma, a VISSZA szükségletei és prioritásai, vagy az iskolai egészségügyi csapat mérete, amelyek befolyásolják a megvalósítást. Így a kutatók azt javasolják, hogy az Aim 3a vegyes módszerek értékelését használjuk egy terjesztési játékkönyv prototípusának közös létrehozására a multiszektorális partnereinkkel való megvalósításhoz, hogy segítsünk a jövőbeli alkalmazóknak a kontextuális tipológiájukra szabott megvalósítási stratégiák kiválasztásában.

Útmutatónk innovatív kialakítása: Tájékoztatási útmutatónk innovatív, és kiterjeszti mások munkáját azáltal, hogy interaktív, és lehetővé teszi a helyszínre szabott testreszabást a webhely önértékelésén keresztül, azonnali visszajelzéssel, amely azonosítja és javasolja a releváns megvalósítási stratégiákat. Lehetővé teszi a helyszínre szabást, hogy figyelembe vegyék a BACK általános RE-AIM eredményeit, beleértve a hallgatók elérését és a megvalósítás költségeit. Ezenkívül a játékkönyv lehetővé teszi az iskolai vezetők számára, hogy figyelembe vegyék a BACK hatásának bármilyen jelentős változását az iskolák/közösségek különböző tipológiáira vonatkozóan (pl. vidéki vagy városi, iskolai nővér a helyszínen igen/nem). Kiemeli továbbá a visszatérítési lehetőségeket is, beleértve a közösségi egészségügyi dolgozók költségtérítésének támogatásáról szóló törvénytervezetet, amelyet a Colorado House/Senate törvényhozás 2023-ban dolgozott ki.

Konkrét céljaink az UH3 próbafázisban a következők:

1. cél: n=60 iskolai ápolónő, iskoláik és rosszul kontrollált asztmában szenvedő diákjaik, akiket a BACK-S és a BACK-E csoportba randomizáltak, Colorado 4 régiójában hasonlítják össze az elérést (elsődleges eredmény), a tanulómegtartást, az örökbefogadást, a jövőbeni örökbefogadók költségeit. , és a fenntartás.

1a. hipotézis (elsődleges): A BACK-E implementációs csomaggal való átadás esetén az elérés lényegesen nagyobb lesz a rosszul kontrollált asztmában szenvedő tanulók körében, mint a BACK-S csomagban.

2. cél: Határozza meg és hasonlítsa össze az éves asztma exacerbáció arányát (azaz exacerbációk/év) nem kontrollált asztmában szenvedő gyermekeknél, akiket randomizáltak a szokásos ellátásra (kontroll), vagy a BACK beavatkozásra (a BACK-S vagy BACK-E végrehajtási csomag használatával).

2. hipotézis: A BACK a szokásosnál hatékonyabb ellátás lesz az asztma éves exacerbációinak csökkentésében.

3a. cél: Olyan tényezők azonosítása, amelyek előrejelzik a tanulók elérését és megtartását, az iskolai szintű örökbefogadást, a jövőbeni alkalmazók (iskolák) költségeit és a BACK-S vagy BACK-E fenntartását.

3b. cél: Az 1., 2. és 3a. cél értékelése alapján adaptálja a jelenlegi denveri székhelyű Col-SBAP, Asthma COMP megvalósítási útmutatót egy multimédiás BACK terjesztési játékkönyvbe, hogy irányítsa a BACK jövőbeli terjesztését (EPIS 4. fázis). Multiszektorális partnerek az 1-3 célokhoz. A 3. táblázat részletezi partnercsoportjaink szervezetét és tagságát. Dr. Szefler, Cicutto, Huebschmann, McFarlane és De Camp és Ms. Gleason közösségi tanácsadó testületeket (CAB) hozott létre 5 coloradói régióban, amelyek évente 3-4 alkalommal üléseztek az UG3 fázisban, és továbbra is félévente üléseznek az UH3 fázisban. Csapatunk továbbra is szorosan együttműködik a nem nyomozóként megválasztott elnökkel az elkötelezettség és a hatékony csoportfolyamatok fenntartása érdekében.

AZ ISKOLA HELYSZÍN FELVÉTEL:

Az UG3 fázisban részt vevő 5 iskolai régió közül a kutatók az 5 régióból négyből sikeresen azonosítottak iskolaápolókat az UH3 vizsgálatban való részvételre. Az UH3 fázisban részt vevő 4 régió a Lower Arkansas Valley (LAV), a Delta/Mesa, a Greeley/Weld/Fort Morgan és a Pikes Peak régió. A Montezuma/La Plata régió nem tudott kapcsolatba lépni az iskolai körzetekkel, hogy részt vegyenek az UH3-próbában, de a nyomozók fenntartják a CAB-t ebben a régióban a jövőbeli BACK megvalósításra számítva.

A felvett iskolai helyek társadalmi-gazdaságilag sokszínű közösségeket szolgálnak ki vidéki és közepes méretű városi területeken, etnikailag/fajilag sokszínű lakosságot képviselve, amelyek SDOH-jellemzőkkel rendelkeznek, és nagyobb kockázatot jelentenek az asztmás megterhelés szempontjából. Ide tartoznak a vidéki lakosság (pl. Alsó-Arkansas-völgy, Morgan és Delta megyék) és a kis- és közepes méretű városi lakosság (pl. Mesa megye, Greeley) és a nagyvárosi lakosság (Colorado Springs/Pikes Peak). A vizsgálók által az egyes régiókban kiválasztott iskolákban több mint 32% az ingyenes és kedvezményes ebéd aránya, nagy a kisebbségi gyerekek aránya, és magasabb az SDOH-jellemzők kockázata. A nyomozók angol és spanyol nyelven nyújtanak majd szolgáltatásokat, és kétnyelvű ANAV-okat alkalmaznak.

AZ 1-2. CÉLKITŰZÉSEK MEGKÖZELÍTÉSE (UH3) Átfogó cél: Ezt a kutatást az Elérés, Hatékonyság, Elfogadás, Megvalósítás, Karbantartás (RE-AIM) keretrendszer, valamint az igazságosság és a reprezentativitás hangsúlyozása vezérli. A kutatók Colorado négy régiójának változatos és vidéki iskoláit, valamint a rossz asztmakontrollal rendelkező tanulókat tanulmányozzák majd. Az 1. célban a vizsgálók összehasonlítják az elérési és egyéb megvalósítási eredményeket az iskolák és a tanulók körében az iskolai ápolónői szintű randomizálással (n=~60), hogy elérjék a BACK-standard vagy a BACK-bővített megvalósítási csomagot. Külön-külön, a 2. célban a vizsgálók összehasonlítják a BACK-beavatkozás hatékonyságát, ha a BACK-standard vagy a BACK-enhanced módszert alkalmazzák, a szokásos ellátáshoz képest. A konkrét célokat lásd a 3D szakaszban.

PRAGMATIKUS UH3 TANULMÁNYTERVEZÉS A vizsgálók pragmatikus 2-es típusú hibrid megvalósítás-hatékonysági vizsgálatot végeznek; az iskolai ápolónők szintjén randomizálva, nyílt kohorszos, párhuzamos klaszteres randomizált vizsgálatban, ahol a beavatkozási feltételeket két éven keresztül fokozatosan bevezetik. A vizsgálók összehasonlítják egymással a BACK-S és a BACK-E végrehajtási eredményeit, valamint összehasonlítják a BACK-S/BACK-E hatékonysági eredményeit (asztma exacerbációit) a kontroll karral.