Reduzindo ataques de asma em crianças desfavorecidas com asma

A asma afecta desproporcionalmente as crianças que vivem em comunidades desfavorecidas. As disparidades bem documentadas nos resultados da asma para as minorias, incluindo morte, pior controlo da asma, maior probabilidade de visitas às urgências e taxas mais elevadas de absentismo escolar estão parcialmente relacionadas com SDOH não cumpridos para famílias de baixos rendimentos. Muitos SDOH contribuem para a asma não controlada em famílias de baixa renda, como falta de seguro e transporte. Para a criança com asma, isto leva à redução das visitas de cuidados preventivos, levando a mais visitas de emergência e hospitalizações. O mau controle da asma contribui para menor desempenho escolar devido à falta de dias letivos e/fadiga e menor concentração devido à má qualidade do sono. Como resultado, a asma é uma das sete disparidades de saúde educacionalmente relevantes que os líderes escolares procuram abordar para reduzir a crescente disparidade de desempenho entre os alunos de baixos rendimentos e os de rendimentos mais elevados. Embora algumas medidas de equidade na saúde tenham melhorado na última década, as disparidades socioeconómicas nos cuidados da asma têm sido teimosamente persistentes.

Uma revisão recente da Cochrane, juntamente com outros relatórios, identifica os principais benefícios dos programas de gestão da asma baseados nas escolas, incluindo a redução do uso de cuidados de saúde em cuidados agudos/urgentes e dias de atividade restrita para os estudantes. Além disso, nosso trabalho nesta área há mais de 15 anos demonstra melhorias nos comportamentos de autogestão, qualidade de vida e absenteísmo escolar. Os elementos centrais do nosso programa de asma existente nas escolas do Colorado (Col-SBAP) são concordantes com aqueles identificados como eficazes numa revisão Cochrane, incluindo estratégias de educação e aconselhamento para melhorar o conhecimento da asma e as competências de autogestão para controlar com sucesso a asma. Até à data, estes elementos centrais do Col-SBAP foram implementados em seis distritos escolares por enfermeiras escolares e navegadores de asma financiados pelo projecto (ANavs) - cada ANav serve 40-65 crianças com asma não controlada em uma ou mais escolas. Uma lição aprendida durante a implementação do Col-SBAP com nossos CABs é que os investigadores precisam abordar o SDOH das famílias. Assim, os investigadores desenvolveram um programa de intervenção em duas etapas, Col-SBAP combinado com avaliação/encaminhamento SDOH, denominado Melhor Controle da Asma para Crianças (BACK). Nossos ANavs tiveram grande sucesso na identificação e abordagem de SDOH que impactam diretamente os cuidados com a asma, incluindo cobertura de seguro inadequada, transporte e dificuldade para comprar medicamentos. Os componentes principais do BACK são altamente pragmáticos e aceitáveis, como evidenciado pelo sistema de Escolas Públicas de Denver que sustenta o Col-SBAP por 3 anos sem financiamento externo.

Os investigadores desenvolveram, aperfeiçoaram e testaram um programa que é viável de implementar e que foi sustentado sem financiamento externo num distrito escolar, mas requer financiamento contínuo noutros distritos escolares. O apoio tem vindo em grande parte de agências de saúde pública com envolvimento limitado do Medicaid e de outros financiadores. Até à data, o nosso trabalho e o de outros no tratamento da asma nas escolas também é limitado pela falta de generalização para áreas rurais e urbanas mais pequenas e pelo facto de o nosso guia de implementação não ajudar as escolas a adaptar as estratégias de implementação às necessidades da sua comunidade/local. , recursos e prioridades. Portanto, o próximo passo chave para a expansão é VOLTAR de forma mais ampla para usar ferramentas da área de D&I para nos preparar para a disseminação e escalabilidade no horário nobre. O prêmio UG3 nos permitiu: 1) trabalhar propositalmente com parceiros multissetoriais (incluindo financiadores e seguradoras de saúde pública) em regiões do Colorado onde os investigadores ainda não implementaram nosso programa para identificar necessidades, prioridades e recursos locais para BACK, e 2) adaptar as estratégias de implementação do BACK aos factores locais. No ensaio UH3, os investigadores avaliarão os efeitos da implementação do BACK em diversas áreas do Colorado, incluindo regiões rurais com dois pacotes de implementação diferentes, e também identificarão diferentes fatores contextuais que prevêem os resultados do RE-AIM. Resumidamente, os investigadores identificarão como e porquê as estratégias de implementação críticas para a aceitação local e a sustentabilidade variam no seu impacto. As lições aprendidas apoiarão o co-desenvolvimento do nosso manual de disseminação do BACK com os nossos parceiros, para que comunidades diversas e desfavorecidas em todo o país possam implementar o BACK de forma viável de uma forma que aborde factores locais críticos para o sucesso e a sustentabilidade.

Envolvimento multissetorial, incluindo financiadores: O quadro EPIS incentiva o envolvimento de parceiros em vários níveis socioecológicos para apoiar a implementação. Para o BACK, isto inclui pacientes/famílias, pessoal de saúde escolar, clínicas de cuidados primários e representantes comunitários do SDOH que fazem parte dos nossos CABs. Os investigadores também trabalharam para envolver as seguradoras de saúde e os departamentos de saúde pública para garantir que as nossas estratégias de implementação considerem as perspectivas dos pagadores e a integração da saúde pública estadual.

Processo de Desenvolvimento para nosso Manual de Disseminação: Os princípios de "Projetando para Disseminação" sustentam que é fundamental projetar programas baseados em evidências (EBPs) como um "produto" que especifica não apenas os componentes principais, mas detalha como entregar o "produto" dentro da forma usual de prática de um site. O EPIS foi usado anteriormente para envolver as partes interessadas no empacotamento eficaz de EBPs para adaptar a forma como a implementação atende às necessidades e prioridades locais. Um próximo passo fundamental para a futura disseminação do BACK é um manual inovador para ajudar potenciais adotantes a escolher os tipos de "peças" necessárias para entregar o programa com fidelidade aos componentes principais, mas de uma forma que permita a sustentabilidade localizada.

Os investigadores antecipam que existem tipologias de contexto para cada local escolar, como o número de crianças elegíveis para BACK, necessidades e prioridades para BACK, ou o tamanho da equipe de saúde escolar, que influenciará a implementação. Assim, os investigadores propõem usar a nossa avaliação de métodos mistos do Aim 3a para co-criar um protótipo de manual de disseminação para implementação com os nossos parceiros multissectoriais, para ajudar os futuros adoptantes a seleccionar estratégias de implementação adaptadas às suas tipologias contextuais.

Design inovador do nosso manual: Nosso manual de divulgação é inovador e amplia o trabalho de outros, sendo interativo e permitindo a adaptação específica do local por meio de avaliações de autoavaliação do local com feedback imediato, identificando e sugerindo estratégias de implementação relevantes. Permitirá a adaptação ao local para considerar os resultados gerais do RE-AIM do BACK, incluindo o alcance aos alunos e os custos de implementação. Além disso, o manual permitirá aos líderes escolares considerar qualquer variabilidade significativa de impacto do BACK para diferentes tipologias de escolas/comunidades (por exemplo, rural vs. urbana, enfermeira escolar no local sim/não). Também destacará oportunidades de reembolso, incluindo um projeto de lei para apoiar o reembolso de profissionais de saúde comunitários que foi elaborado pela legislatura da Câmara/Senado do Colorado em 2023.

Nossos objetivos específicos para a fase de teste do UH3 são:

Objetivo 1: Entre n=60 enfermeiras escolares, suas escolas e alunos com asma mal controlada randomizados para BACK-S vs. BACK-E em 4 regiões do Colorado comparar o alcance (resultado primário), retenção de alunos, adoção, custos para futuros adotantes e sustentação.

Hipótese 1a (primária): O alcance será significativamente maior entre os alunos com asma mal controlada quando administrados usando o pacote de implementação BACK -E em comparação com o pacote BACK-S.

Objetivo 2: Determinar e comparar as taxas anuais de exacerbação da asma (ou seja, exacerbações/ano) em crianças com asma não controlada randomizadas para tratamento usual (controle) ou intervenção BACK (usando o pacote de implementação BACK-S ou BACK-E).

Hipótese 2: BACK será mais eficaz do que os cuidados habituais na redução das exacerbações anuais da asma.

Objectivo 3a: Identificar factores que predizem o alcance e a retenção dos alunos, a adopção a nível escolar, os custos para futuros adoptantes (escolas) e a sustentação do BACK-S ou BACK-E.

Objetivo 3b: Com base na avaliação dos Objetivos 1, 2 e 3a, adaptar o atual guia de implementação Col-SBAP, Asthma COMP baseado em Denver em um manual de disseminação multimídia do BACK para orientar a disseminação futura do BACK (EPIS fase 4) Engajamento de Parceiros multissectoriais para os Objectivos 1-3 A Tabela 3 detalha a organização e a adesão aos nossos grupos de parceiros. Drs. Szefler, Cicutto, Huebschmann, McFarlane e De Camp e a Sra. Gleason formaram conselhos consultivos comunitários (CAB) em 5 regiões do Colorado que se reuniram 3-4 vezes por ano na fase UG3 e continuarão a se reunir semestralmente na fase UH3. Nossa equipe continuará a trabalhar em estreita colaboração com o presidente eleito não investigador para manter o envolvimento e processos de grupo eficazes.

RECRUTAMENTO DO LOCAL ESCOLAR:

Entre as 5 regiões escolares com as quais os investigadores se envolveram na Fase UG3, os investigadores identificaram com sucesso enfermeiras escolares de quatro das 5 regiões para participação no estudo UH3. As 4 regiões participantes da fase UH3 são as regiões Lower Arkansas Valley (LAV), Delta/Mesa, Greeley/Weld/Fort Morgan e Pikes Peak. A região de Montezuma/La Plata não conseguiu se envolver com os distritos escolares para participar do ensaio UH3, mas os investigadores estão mantendo o CAB nesta região em antecipação à futura implementação do BACK.

Os locais escolares recrutados atendem comunidades socioeconomicamente diversas em áreas rurais e urbanas de médio porte, representando populações etnicamente/racialmente diversas que têm características SDOH que as colocam em maior risco de carga de asma. Estes incluem populações rurais (por exemplo, Lower Arkansas Valley, condados de Morgan e Delta) e populações urbanas de pequeno a médio porte (por exemplo, Mesa County, Greeley) e grandes populações urbanas (Colorado Springs/Pikes Peak). As escolas que os investigadores selecionaram em cada uma das regiões têm taxas >32% de merenda gratuita e a preço reduzido, têm uma grande proporção de crianças de minorias e características de SDOH de maior risco. Os investigadores prestarão serviços em inglês e espanhol e empregarão ANavs bilíngues.

ABORDAGEM PARA OS OBJETIVOS 1-2 (UH3) Objetivo geral: Esta pesquisa é orientada pela estrutura de Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação, Manutenção (RE-AIM) e sua ênfase na equidade e representatividade. Os investigadores estudarão escolas diversas e rurais em quatro regiões do Colorado e alunos com mau controle da asma. No Objetivo 1, os investigadores irão comparar o alcance e outros resultados de implementação entre escolas e alunos com randomização no nível de enfermeira escolar (n = ~ 60) para entregar o pacote de implementação padrão BACK vs. Separadamente, no Objetivo 2, os investigadores irão comparar a eficácia da intervenção BACK quando administrada como padrão BACK ou aprimorada por BACK, em comparação com os cuidados habituais. Consulte a Seção 3D para objetivos específicos.

PROJETO DE ESTUDO PRAGMÁTICO UH3 Os investigadores conduzirão um ensaio pragmático de eficácia de implementação híbrida tipo 2; randomizado no nível de enfermeiras escolares, envolvendo uma coorte aberta, ensaio randomizado de agrupamento paralelo onde as condições de intervenção são implementadas gradualmente ao longo de dois anos. Os investigadores compararão os resultados da implementação de BACK-S e BACK-E entre si e também compararão os resultados de eficácia (exacerbações da asma) de BACK-S/BACK-E com braço de controle.