Ograniczanie ataków astmy u dzieci w wieku szkolnym znajdujących się w niekorzystnej sytuacji z astmą

Astma w nieproporcjonalnym stopniu dotyka dzieci żyjące w społecznościach znajdujących się w niekorzystnej sytuacji. Dobrze udokumentowane różnice w wynikach leczenia astmy w przypadku mniejszości, obejmujące śmierć, gorszą kontrolę astmy, większe prawdopodobieństwo wizyt na izbie przyjęć i wyższy wskaźnik absencji w szkole, są częściowo powiązane z niezaspokojeniem SDOH w przypadku rodzin o niskich dochodach. Wiele SDOH przyczynia się do niekontrolowanej astmy u rodzin o niskich dochodach, na przykład poprzez brak ubezpieczenia i transportu. W przypadku dziecka chorego na astmę oznacza to mniejszą liczbę wizyt profilaktycznych, co prowadzi do większej liczby wizyt w nagłych przypadkach i hospitalizacji. Słaba kontrola astmy przyczynia się do gorszych wyników w szkole z powodu opuszczonych zajęć szkolnych i/lub zmęczenia oraz gorszej koncentracji z powodu złej jakości snu. W rezultacie astma jest jedną z siedmiu istotnych pod względem edukacyjnym dysproporcji zdrowotnych, którymi dyrektorzy szkół starają się zaradzić, aby załatać rosnącą różnicę w osiągnięciach uczniów o niskich i wyższych dochodach. Chociaż w ciągu ostatniej dekady niektóre miary równości w zdrowiu uległy poprawie, różnice społeczno-ekonomiczne w opiece nad chorymi na astmę utrzymują się nadal.

Niedawny przegląd Cochrane wraz z innymi raportami identyfikuje kluczowe korzyści wynikające ze szkolnych programów leczenia astmy, w tym ograniczenie korzystania z opieki zdrowotnej w przypadku nagłych/naglących przypadków oraz dni ograniczonej aktywności uczniów. Ponadto nasza ponad 15-letnia praca w tym obszarze wykazuje poprawę w zakresie zachowań związanych z samozarządzaniem, jakością życia i absencją w szkole. Podstawowe elementy naszego istniejącego programu astmy prowadzonego w szkołach w Kolorado (Col-SBAP) są zgodne z elementami uznanymi za skuteczne w przeglądzie Cochrane, włączając strategie edukacyjne i doradcze mające na celu poprawę wiedzy na temat astmy i umiejętności samodzielnego leczenia w celu skutecznej kontroli astmy. Do tej pory te podstawowe elementy Col-SBAP zostały wdrożone w sześciu okręgach szkolnych przez pielęgniarki szkolne i doradców ds. astmy (ANav), finansowanych przez projekt – każdy program ANav obsługuje 40–65 dzieci z niekontrolowaną astmą w jednej lub większej liczbie szkół. Wnioski wyciągnięte z wdrażania Col-SBAP przez nasze CAB są takie, że śledczy muszą zająć się SDOH rodzin. W związku z tym badacze opracowali dwuetapowy program interwencyjny Col-SBAP w połączeniu z oceną/skierowaniem SDOH, nazwany Lepsza kontrola astmy u dzieci (BACK). Nasi ANavowie odnieśli wielki sukces w identyfikowaniu i zajmowaniu się SDOH, które bezpośrednio wpływają na opiekę nad chorymi na astmę, w tym na nieodpowiednie ubezpieczenie, transport i trudności w zakupie leków. Podstawowe elementy projektu BACK są wysoce pragmatyczne i akceptowalne, czego dowodem jest system szkół publicznych w Denver, który utrzymuje Col-SBAP przez 3 lata bez zewnętrznego finansowania.

Badacze opracowali, udoskonalili i pilotowali program, który jest wykonalny do wdrożenia i który udało się utrzymać bez zewnętrznego finansowania w jednym okręgu szkolnym, ale wymaga ciągłego finansowania w innych okręgach szkolnych. Wsparcie pochodziło głównie od agencji zdrowia publicznego przy ograniczonym zaangażowaniu Medicaid i innych darczyńców. Dotychczasowa praca nasza i innych osób w zakresie szkolnej opieki nad astmą jest również ograniczona brakiem możliwości uogólnienia na obszary wiejskie i mniejsze miasta oraz faktem, że nasz przewodnik wdrażania nie pomaga szkołom w dostosowaniu strategii wdrażania do potrzeb ich społeczności/miejsca , zasoby i priorytety. Zatem kolejnym kluczowym krokiem w celu szerszego skalowania projektu BACK jest wykorzystanie narzędzi z zakresu różnorodności i innowacji w celu przygotowania nas na rozpowszechnianie i skalowalność w godzinach największej oglądalności. Nagroda UG3 pozwoliła nam: 1) celowo współpracować z partnerami wielosektorowymi (w tym fundatorami zdrowia publicznego i ubezpieczycielami) w regionach Kolorado, gdzie badacze nie wdrożyli jeszcze naszego programu mającego na celu identyfikację lokalnych potrzeb, priorytetów i zasobów dla BACK oraz 2) dostosować strategie wdrażania BACK do czynników lokalnych. W badaniu UH3 badacze ocenią skutki wdrożenia BACK w różnych obszarach Kolorado, w tym w regionach wiejskich z dwoma różnymi pakietami wdrożeniowymi, a także zidentyfikują różne czynniki kontekstowe, które przewidują wyniki RE-AIM. W skrócie, badacze ustalą, w jaki sposób i dlaczego strategie wdrażania mające kluczowe znaczenie dla lokalnej absorpcji i zrównoważonego rozwoju różnią się pod względem wpływu. Wyciągnięte wnioski pomogą we wspólnym opracowywaniu naszego podręcznika rozpowszechniania BACK z naszymi partnerami, tak aby różnorodne i znajdujące się w niekorzystnej sytuacji społeczności w całym kraju mogły w realny sposób wdrożyć BACK w sposób uwzględniający lokalne czynniki krytyczne dla sukcesu i zrównoważonego rozwoju.

Zaangażowanie wielosektorowe, w tym podmioty finansujące: Ramy EPIS zachęcają do angażowania partnerów na wielu poziomach społeczno-ekologicznych w celu wspierania wdrażania. W przypadku BACK obejmuje to pacjentów/rodziny, szkolny personel medyczny, przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej i lokalnych przedstawicieli SDOH, którzy są częścią naszych CAB. Badacze pracowali także nad zaangażowaniem ubezpieczycieli zdrowotnych i departamentów zdrowia publicznego, aby mieć pewność, że nasze strategie wdrażania uwzględniają perspektywę płatników i integrację stanu zdrowia publicznego.

Proces opracowywania naszego podręcznika rozpowszechniania: Zasady „Projektowania pod kątem rozpowszechniania” zakładają, że niezwykle istotne jest zaprojektowanie programów opartych na dowodach (EBP) jako „produktu”, który określa nie tylko podstawowe komponenty, ale także szczegółowo opisuje sposób dostarczenia „produktu” w ramach zwykłej praktyki danej placówki. System EPIS był już używany do angażowania zainteresowanych stron w skuteczne tworzenie pakietów EBP w celu dostosowania sposobu wdrażania do lokalnych potrzeb i priorytetów. Kluczowym kolejnym krokiem w przyszłym rozpowszechnianiu programu BACK jest innowacyjny podręcznik mający pomóc potencjalnym użytkownikom w wyborze rodzajów „zabaw” niezbędnych do dostarczenia programu z wiernością kluczowym komponentom, ale w sposób umożliwiający lokalny zrównoważony rozwój.

Badacze przewidują, że dla każdej placówki szkolnej istnieją typologie kontekstu, takie jak liczba dzieci kwalifikujących się do programu BACK, potrzeby i priorytety programu BACK lub wielkość szkolnego zespołu ds. zdrowia, które będą miały wpływ na wdrożenie. Dlatego badacze proponują wykorzystanie naszej oceny metod mieszanych w ramach Celu 3a do współtworzenia prototypu podręcznika rozpowszechniania do wdrożenia z naszymi partnerami wielosektorowymi, aby pomóc przyszłym użytkownikom wybrać strategie wdrażania dostosowane do ich typologii kontekstowych.

Innowacyjny projekt naszego podręcznika: Nasz podręcznik rozpowszechniania jest innowacyjny i rozszerza pracę innych, ponieważ jest interaktywny i pozwala na dostosowanie do specyfiki obiektu poprzez samoocenę obiektu z natychmiastową informacją zwrotną identyfikującą i sugerującą odpowiednie strategie wdrażania. Umożliwi to dostosowanie witryny do ogólnych wyników RE-AIM BACK, w tym dotarcia do studentów i kosztów wdrożenia. Ponadto podręcznik umożliwi dyrektorom szkół rozważenie wszelkich znaczących różnic w wpływie BACK dla różnych typologii szkół/społeczności (np. wiejska vs. miejska, pielęgniarka szkolna na miejscu tak/nie). Podkreśli także możliwości zwrotu kosztów, w tym projekt ustawy mającej na celu wsparcie zwrotu kosztów pracownikom służby zdrowia sporządzony przez legislaturę Izby Kolorado/Senatu w 2023 r.

Nasze szczegółowe cele w fazie próbnej UH3 to:

Cel 1: Wśród n=60 pielęgniarek szkolnych, ich szkół i uczniów ze słabo kontrolowaną astmą, losowo przydzielonych do grup BACK-S i BACK-E w 4 regionach Kolorado, porównano zasięg (główny wynik), utrzymanie uczniów, adopcję i koszty dla przyszłych osób adoptujących i podtrzymanie.

Hipoteza 1a (podstawowa): Zasięg będzie znacznie większy wśród uczniów ze słabo kontrolowaną astmą, jeśli zostaną zrealizowani z wykorzystaniem pakietu wdrożeniowego BACK -E w porównaniu z pakietem BACK-S.

Cel 2: Określenie i porównanie rocznej częstości zaostrzeń astmy (tj. zaostrzeń/rok) u dzieci z niekontrolowaną astmą, losowo przydzielonych do zwykłej opieki (kontrola) lub do interwencji BACK (przy użyciu pakietu wdrożeniowego BACK-S lub BACK-E).

Hipoteza 2: BACK będzie skuteczniejszy niż zwykła opieka w zmniejszaniu corocznych zaostrzeń astmy.

Cel 3a: Identyfikacja czynników prognozujących zasięg i utrzymanie uczniów, przyjęcie na poziomie szkoły, koszty dla przyszłych użytkowników (szkół) oraz utrzymanie BACK-S lub BACK-E.

Cel 3b: W oparciu o ocenę celów 1, 2 i 3a dostosować bieżący przewodnik wdrażania Col-SBAP, Asthma COMP z Denver do multimedialnego podręcznika rozpowszechniania BACK, który będzie wyznaczał kierunki przyszłego rozpowszechniania BACK (etap 4 EPIS). Partnerzy wielosektorowi dla Celów 1-3 Tabela 3 szczegółowo opisuje organizację i członkostwo w naszych grupach partnerskich. dr. Szefler, Cicutto, Huebschmann, McFarlane i De Camp oraz pani Gleason utworzyli społeczne rady doradcze (CAB) w 5 regionach Kolorado, które spotykały się 3–4 razy w roku w fazie UG3 i będą nadal spotykać się co pół roku w fazie UH3. Nasz zespół będzie w dalszym ciągu ściśle współpracować z przewodniczącym wybranym przez osobę niebędącą badaczem, aby utrzymać zaangażowanie i skuteczność procesów grupowych.

REKRUTACJA NA STRONIE SZKOŁY:

Spośród 5 regionów szkolnych, w których badacze zaangażowali się w fazę UG3, badaczom udało się zidentyfikować pielęgniarki szkolne z czterech z 5 regionów do udziału w badaniu UH3. Cztery regiony uczestniczące w fazie UH3 to regiony Lower Arkansas Valley (LAV), Delta/Mesa, Greeley/Weld/Fort Morgan i Pikes Peak. Region Montezuma/La Plata nie był w stanie nawiązać współpracy z okręgami szkolnymi w celu wzięcia udziału w badaniu UH3, ale badacze utrzymują CAB w tym regionie w oczekiwaniu na przyszłe wdrożenie BACK.

Rekrutowane placówki szkolne służą społecznościom zróżnicowanym społeczno-ekonomicznym na obszarach wiejskich i średniej wielkości obszarach miejskich, reprezentującym populacje zróżnicowane etnicznie/rasowo, które mają cechy SDOH, co zwiększa ryzyko wystąpienia astmy. Należą do nich populacje wiejskie (np. hrabstwa Lower Arkansas Valley, Morgan i Delta) oraz małe i średnie populacje miejskie (np. hrabstwo Mesa, Greeley) oraz duże populacje miejskie (Colorado Springs/Pikes Peak). Szkoły wybrane przez badaczy w każdym z regionów oferują ponad 32% bezpłatnych i obniżonych obiadów, do których uczęszcza duży odsetek dzieci z mniejszości, a także charakteryzują się wyższym ryzykiem SDOH. Śledczy będą świadczyć usługi w języku angielskim i hiszpańskim oraz zatrudniać dwujęzycznych pracowników ANav.

PODEJŚCIE DO CELÓW 1-2 (UH3) Cel nadrzędny: Niniejsze badanie opiera się na ramach RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance), z naciskiem na sprawiedliwość i reprezentatywność. Badacze przeanalizują różnorodne wiejskie szkoły w czterech regionach Kolorado i uczniów ze słabą kontrolą astmy. W Celu 1 badacze porównają zasięg i inne wyniki wdrożenia wśród szkół i uczniów z randomizacją na poziomie pielęgniarki szkolnej (n=~60), aby zapewnić pakiet wdrożeniowy w standardzie BACK lub ulepszony pakiet wdrożeniowy. Odrębnie, w Celu 2, badacze porównają skuteczność interwencji BACK, gdy jest ona dostarczana w standardzie BACK lub w wersji wzmocnionej BACK, w porównaniu ze zwykłą opieką. Aby zapoznać się ze szczegółowymi celami, zobacz sekcję 3D.

PRAGMATYCZNY PROJEKT BADANIA UH3 Badacze przeprowadzą pragmatyczne hybrydowe badanie skuteczności wdrożenia typu 2; randomizowane na poziomie pielęgniarek szkolnych, obejmujące otwartą kohortę, randomizowane badanie z równoległymi klastrami, w którym warunki interwencji są rozłożone na etapy w ciągu dwóch lat. Badacze porównają ze sobą wyniki wdrożenia BACK-S i BACK-E, a także porównają wyniki skuteczności (zaostrzenia astmy) BACK-S/BACK-E z grupą kontrolną.