Snížení astmatických záchvatů u znevýhodněných školních dětí s astmatem

Astma neúměrně postihuje děti žijící ve znevýhodněných komunitách. Dobře zdokumentované rozdíly ve výsledcích astmatu u menšin, včetně úmrtí, horší kontroly astmatu, větší pravděpodobnosti návštěv pohotovosti a vyšší míry absence ve škole, částečně souvisí s nesplněnou SDOH u rodin s nízkými příjmy. Mnoho SDOH přispívá k nekontrolovanému astmatu u rodin s nízkými příjmy, jako je nedostatek pojištění a dopravy. U dítěte s astmatem to vede ke snížení počtu návštěv v preventivní péči, což vede k většímu počtu návštěv na pohotovosti a hospitalizací. Špatná kontrola astmatu přispívá k nižším školním výsledkům v důsledku zameškaných školních dnů a/únavě a horší koncentraci v důsledku špatné kvality spánku. V důsledku toho je astma jedním ze sedmi výchovně relevantních zdravotních rozdílů, které se vedení škol snaží řešit, aby překlenulo prohlubující se propast mezi výsledky mezi studenty s nízkými a vyššími příjmy. Zatímco některá měřítka rovnosti ve zdraví se v posledním desetiletí zlepšila, socioekonomické rozdíly v péči o astma vytrvale přetrvávají.

Nedávný Cochranův přehled spolu s dalšími zprávami identifikuje klíčové přínosy školních programů pro léčbu astmatu, včetně sníženého používání zdravotní péče v akutní/neodkladné péči a dnů omezené aktivity studentů. Naše více než 15letá práce v této oblasti navíc prokazuje zlepšení v oblasti sebeřízení, kvality života a absence ve škole. Základní prvky našeho stávajícího programu pro astma ve školách v Coloradu (Col-SBAP) jsou v souladu s těmi, které byly v Cochranově přehledu označeny za účinné, včetně vzdělávacích a poradenských strategií ke zlepšení znalostí o astmatu a dovedností sebeovládání k úspěšné kontrole astmatu. K dnešnímu dni byly tyto základní prvky Col-SBAP implementovány v šesti školních obvodech školními sestrami a projektem financovanými navigátory astmatu (ANavs) – každý ANav slouží 40–65 dětem s nekontrolovaným astmatem v jedné nebo více školách. Poučení získané během implementace Col-SBAP od našich CAB je, že vyšetřovatelé musí řešit SDOH rodin. Vyšetřovatelé tedy vyvinuli dvoustupňový intervenční program Col-SBAP kombinovaný s hodnocením/doporučením SDOH, nazvaný Better Asthma Control for Kids (BACK). Naše ANav měly velký úspěch při identifikaci a řešení SDOH, které přímo ovlivňují péči o astma, včetně nedostatečného pojistného krytí, dopravy a obtíží s poskytováním léků. Základní komponenty BACK jsou vysoce pragmatické a přijatelné, jak dokazuje systém veřejné školy v Denveru, který udržuje Col-SBAP po dobu 3 let bez externího financování.

Vyšetřovatelé vyvinuli, zdokonalili a otestovali program, který lze realizovat a který byl udržován bez externího financování v jedné školní čtvrti, ale vyžaduje průběžné financování v jiných školních obvodech. Podpora z velké části pochází od agentur veřejného zdraví s omezeným zapojením Medicaidu a dalších financujících organizací. K dnešnímu dni je naše a další práce ve školní péči o astma také omezena nedostatkem zobecnění na venkov a menší městské oblasti a skutečností, že naše implementační příručka nepomáhá školám přizpůsobit implementační strategie potřebám jejich komunity/místa. zdroje a priority. Klíčový další krok k širšímu škálování ZPĚT k použití nástrojů z oblasti D&I k přípravě na šíření a škálovatelnost v hlavním čase. Ocenění UG3 nám umožnilo: 1) cílevědomě spolupracovat s multisektorovými partnery (včetně poskytovatelů finančních prostředků a pojistitelů veřejného zdraví) v regionech po celém Coloradu, kde vyšetřovatelé dosud neimplementovali náš program k identifikaci místních potřeb, priorit a zdrojů pro BACK, a 2) přizpůsobit implementační strategie BACK místním faktorům. Ve studii UH3 vyšetřovatelé vyhodnotí účinky implementace BACK v různých oblastech Colorada, včetně venkovských oblastí se dvěma různými implementačními balíčky, a také identifikují různé kontextové faktory, které předpovídají výsledky RE-AIM. Stručně řečeno, vyšetřovatelé určí, jak a proč se implementační strategie kritické pro místní zavádění a udržitelnost liší svým dopadem. Získané lekce podpoří společný vývoj naší příručky pro šíření BACK s našimi partnery, takže různorodé a znevýhodněné komunity po celé zemi mohou BACK realizovat způsobem, který řeší místní faktory kritické pro úspěch a udržitelnost.

Multisektorová angažovanost, včetně sponzorů: Rámec EPIS podporuje zapojení partnerů na různých socioekologických úrovních na podporu implementace. Pro BACK to zahrnuje pacienty/rodiny, školní zdravotnický personál, kliniky primární péče a komunitní zástupce SDOH, kteří jsou součástí našich CAB. Vyšetřovatelé také pracovali na zapojení zdravotních pojišťoven a oddělení veřejného zdraví, aby zajistili, že naše implementační strategie zohledňují perspektivy plátců a státní integraci veřejného zdraví.

Vývojový proces pro naši příručku pro šíření: Principy „Designing for Dissemination“ zastávají názor, že je zásadní navrhnout programy založené na důkazech (EBP) jako „produkt“, který specifikuje nejen základní komponenty, ale podrobně popisuje, jak „produkt“ dodat. v rámci obvyklého způsobu praxe na webu. EPIS se dříve používal k zapojení zúčastněných stran, aby efektivně zabalili EBP, aby přizpůsobili způsob implementace místním potřebám a prioritám. Klíčovým dalším krokem pro budoucí šíření BACK je inovativní příručka, která pomůže potenciálním uživatelům vybrat si typy „her“ potřebných k dodání programu s věrností základním komponentám, ale způsobem, který umožňuje lokalizovanou udržitelnost.

Vyšetřovatelé předpokládají, že pro každý školní areál existují typologie kontextu, jako je počet dětí způsobilých pro BACK, potřeby a priority pro BACK nebo velikost školního zdravotnického týmu, které ovlivní implementaci. Vyšetřovatelé tedy navrhují použít naše hodnocení smíšených metod podle cíle 3a ke společnému vytvoření prototypu diseminační příručky pro implementaci s našimi multisektorovými partnery, aby pomohli budoucím osvojitelům vybrat implementační strategie přizpůsobené jejich kontextovým typologiím.

Inovativní design naší příručky: Naše příručka pro šíření informací je inovativní a rozšiřuje práci ostatních tím, že je interaktivní a umožňuje přizpůsobení konkrétnímu místu prostřednictvím sebehodnocení místa s okamžitou zpětnou vazbou identifikující a navrhující relevantní implementační strategie. Umožní přizpůsobení webu s ohledem na obecné výsledky RE-AIM BACK, včetně dosahu na studenty a nákladů na implementaci. Příručka navíc umožní vedení škol zvážit jakoukoli významnou variabilitu dopadu ZPĚT pro různé typologie škol/komunit (např. venkovské versus městské, školní sestra na místě ano/ne). Zdůrazní také možnosti proplácení, včetně návrhu zákona na podporu proplácení komunitních zdravotních pracovníků, který navrhl zákonodárný sbor Colorado House/Senát v roce 2023.

Naše konkrétní cíle pro zkušební fázi UH3 jsou:

Cíl 1: Mezi n=60 školními sestrami, jejich školami a studenty se špatně kontrolovaným astmatem randomizovaným do BACK-S vs. BACK-E ve 4 regionech Colorada porovnat dosah (primární výsledek), udržení studentů, adopci, náklady pro budoucí uživatele a udržení.

Hypotéza 1a (primární): Dosah bude významně větší u studentů se špatně kontrolovaným astmatem, když budou aplikováni pomocí implementačního balíčku BACK -E ve srovnání s balíčkem BACK-S.

Cíl 2: Určit a porovnat roční četnost exacerbací astmatu (tj. exacerbací/rok) u dětí s nekontrolovaným astmatem randomizovaných buď k obvyklé péči (kontrola) nebo k intervenci BACK (s použitím implementačního balíčku BACK-S nebo BACK-E).

Hypotéza 2: ZPĚT bude při snižování každoročních exacerbací astmatu účinnější než obvyklá péče.

Cíl 3a: Identifikujte faktory, které předpovídají dosah a udržení studentů, přijetí na úrovni školy, náklady pro budoucí osvojitele (školy) a udržení pro BACK-S nebo BACK-E.

Cíl 3b: Na základě vyhodnocení cílů 1, 2 a 3a upravit současnou implementační příručku Col-SBAP, Asthma COMP se sídlem v Denveru na multimediální příručku šíření BACK, která bude vodítkem pro budoucí šíření BACK (EPIS fáze 4) Zapojení Víceodvětvoví partneři pro cíle 1-3 Tabulka 3 podrobně popisuje organizaci a členství v našich partnerských skupinách. Dr. Szefler, Cicutto, Huebschmann, McFarlane a De Camp a paní Gleason vytvořili komunitní poradní výbory (CAB) v 5 regionech Colorada, které se scházely 3-4krát ročně ve fázi UG3 a budou se i nadále scházet pololetně ve fázi UH3. Náš tým bude nadále úzce spolupracovat s předsedou, který není zvoleným vyšetřovatelem, s cílem udržet angažovanost a efektivní skupinové procesy.

NÁBOR ŠKOLNÍHO STRÁNKU:

Mezi 5 školními regiony, s nimiž se výzkumníci zapojili do fáze UG3, výzkumníci úspěšně identifikovali školní sestry ze čtyř z 5 regionů pro účast ve studii UH3. 4 zúčastněné regiony pro fázi UH3 jsou Lower Arkansas Valley (LAV), Delta/Mesa, Greeley/Weld/Fort Morgan a regiony Pikes Peak. Region Montezuma/La Plata nebyl schopen zapojit školní obvody k účasti na studii UH3, ale vyšetřovatelé udržují CAB v tomto regionu v očekávání budoucí implementace BACK.

Vybrané školní prostory slouží socioekonomicky různorodým komunitám ve venkovských a středně velkých městských oblastech, které představují etnicky/rasově různorodé populace s charakteristikami SDOH, které je vystavují vyššímu riziku astmatické zátěže. Patří mezi ně venkovské populace (např. Dolní Arkansas Valley, okresy Morgan a Delta) a malé až středně velké městské obyvatelstvo (např. Mesa County, Greeley) a velké městské populace (Colorado Springs/Pikes Peak). Školy, které vyšetřovatelé vybrali v každém z regionů, mají více než 32% podíl bezplatných a snížených obědů, mají velký podíl dětí z menšin a vyšší riziko SDOH. Vyšetřovatelé budou poskytovat služby v angličtině a španělštině a využívat dvojjazyčné ANav.

PŘÍSTUP K CÍLŮM 1-2 (UH3) Zastřešující cíl: Tento výzkum se řídí rámcem Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance (RE-AIM) a jeho důrazem na spravedlnost a reprezentativnost. Výzkumníci budou studovat různorodé a venkovské školy ve čtyřech regionech Colorada a studenty se špatnou kontrolou astmatu. V cíli 1 budou vyšetřovatelé porovnávat dosah a další výsledky implementace mezi školami a studenty s randomizací na úrovni školní sestry (n=~60), aby dodali buď implementační balíček BACK-standard vs. BACK-enhanced. Samostatně, v cíli 2, budou vyšetřovatelé porovnávat účinnost BACK intervence, když je aplikována buď jako BACK-standard nebo BACK-enhanced, ve srovnání s běžnou péčí. Konkrétní cíle viz část 3D.

NÁVRH PRAGMATICKÉ STUDIE UH3 Vyšetřovatelé provedou pragmatickou zkoušku účinnosti implementace hybridního typu 2; randomizované na úrovni školních sester, zahrnující otevřenou kohortu, paralelní klastrovou randomizovanou studii, kde jsou intervenční podmínky nafázovány během dvou let. Vyšetřovatelé budou vzájemně porovnávat výsledky implementace BACK-S a BACK-E a také porovnávat výsledky účinnosti (exacerbace astmatu) BACK-S/BACK-E s kontrolním ramenem.