Øke behandlingsresponsrater hos deprimerte ungdommer via feedback-informert IPDT (ERiCA3)

Studiemål og mål Dette er den tredje studien i et større prosjekt, ERiCA-prosjektet. Det overordnede målet med prosjektet er å utvikle og evaluere kostnadseffektive internettleverte behandlinger for ungdomsdepresjon. Denne studien vil prøve en adaptiv behandlingsstrategi med mål om å øke behandlingsresponsraten. Basert på data fra vår tidligere store non-inferiority-studie (Mechler et al., 2022), er det utviklet en algoritme for prediksjon av behandlingssvikt ved uke 3. Det spesifikke målet med denne studien er å evaluere om det å identifisere deltakere med risiko for manglende respons og deretter tilpasse behandling i løpet av behandlingen kan redusere risikoen for manglende respons. Ytterligere mål er å undersøke prosessfaktorer som predikerer og medierer utfall for behandlingen for å lære mer om mekanismer og prosesser for endring og ingen endring.

Primært forskningsspørsmål Forskningsspørsmål 1: Kan tilpasset behandling redusere risiko for manglende respons for identifiserte risikoutsatte deltakere i IPDT? Hypotese 1: Tilpasset behandling vil redusere risikoen for manglende respons ved IPDT sammenlignet med ikke-adaptiv behandlingsstrategi.

Forskningsspørsmål 2: Kan frafall predikeres nøyaktig? Hypotese 2: Frafall vil bli nøyaktig forutsagt ved hjelp av en algoritme i uke 3.

Sekundære forskningsspørsmål 3: Er det pasientfaktorer som påvirker effekten av behandlingsprogrammet (dvs. prediktorer/moderatorer) og det tilpassede behandlingsopplegget? 4: Er det faktorer innenfor behandling som påvirker effektiviteten av programmet og tilpasning (mediatorer)? 5. Er det forskjeller i effekten på alvorlighetsgraden av depressive symptomer, angstsymptomer, evne til mentalisert affektivitet, emosjonsregulering, frykt for negative følelser, forsvarsmekanismer og selvoppfatning når man sammenligner adaptive behandlingsstrategier med ikke-adaptive?

Studiedesign Studien er en randomisert kontrollert studie (RCT). Alle kvalifiserte deltakere (n = 240) vil bli registrert i IPDT. Ved uke 3 i behandlingen vil deltakere med risiko for manglende respons bli identifisert ved hjelp av vår åpen kildekode-algoritme. Identifiserte deltakere i risikogruppen vil bli randomisert til enten tilpasset behandling eller fortsatt IPDT som vanlig.

Tilbaketrekkingskriterier: Pasienter som forverres til å bli suicidale vil bli trukket ut av prosjektet og henvist til psykiatrisk behandling. Data vil bli samlet inn ved baseline, flere tidspunkt (ukentlig) under behandlingen, samt ved oppfølging (6 og 12 måneder etter avslutning).

Rettssaken er planlagt å finne sted mellom 2024 og 2025.

Studiemiljø Prosjektet er basert på Stockholms universitet. Ettersom behandlingen foregår over internett, kan deltakerne rekrutteres over hele landet, noe som gir muligheter for å rekruttere et større så vel som et mer heterogent utvalg angående flere aspekter som geografisk plassering og sosioøkonomisk status. Prosjektet vil bruke den velutviklede infrastrukturen og den sikre Internett-plattformen som brukes i mange studier utført av Per Carlbring ved Stockholms universitet og Gerhard Andersson ved Linköpings universitet. Prosjektet gjennomføres i nært samarbeid med professor Gerhard Andersson ved Linköpings universitet som har lang erfaring med internettforsøk med voksne så vel som ungdom.

Intervensjon IPDT består av 8 terapeutstøttede selvhjelpsmoduler levert over 10 uker på en sikker nettplattform. Moduler består av tekster og video etterfulgt av oppgaver som de sender til sin behandler og får tilbakemelding i løpet av få dager.

IPDT-programmet er utviklet spesielt for dette prosjektet og er basert på lignende prinsipper som en behandling med vist effekt for voksne ved flere RCT. Målet med intervensjonen er å redusere følelsesmessig unngåelse og øke bevisstheten og opplevelsen av følelser. Deltakerne oppfordres til å nærme seg tidligere avvergede følelser. De vil også bli undervist i hvordan de kan knytte deres emosjonelle reaksjoner til symptomene deres. Et annet behandlingsmål er å tilegne seg en større kapasitet for angstregulering. Den siste delen av programmet inneholder stoff om hvordan man kan uttrykke tidligere avvergede affekter i nøkkelrelasjoner, for å forbedre deltakerens relasjoner. Sammenlignet med eksisterende behandling for voksne er modulene i det alderstilpassede programmet for ungdom kortere og lettere å lese, med vignetter mer gjenkjennelige for aldersgruppen. De siste delene av materialet legger særlig vekt på utviklingsaspekter som er spesielt relevante i ungdomsårene.

Tilpasset behandling Deltakere randomisert til tilpasset behandling blir kontaktet av sin tildelte behandler og får informasjon om behandlingsendring. Endringer iverksettes fra og med uke 3 av behandlingen. Tilpasningene vil bli foreslått av terapeuten fra en behandlingsmanual med mål om å tilpasse behandlingen og legge til rette for behandlingsengasjement. Terapeut og deltaker vil i samarbeid bli enige om tilpasninger. Eksempler på tilpasninger er: lagt til ukentlig tekst-chat (30 min), lagt til 2-ukentlige telefonsamtaler (30 min), påminnelser og forkortede kapitler eller mindre øvelser.

Terapeuter Terapeutene vil være masterstudenter på det svenske kliniske programmet i psykologi, i sluttfasen av psykologutdanningen der de har sine psykoterapikurs. Terapeutene i prosjektet vil få opplæring i IPDT og veiledet av en erfaren psykolog. Terapeutene vil kunne følge pasientenes fremgang på tiltakene som gis ukentlig.

Utfall Primært utfall vil være respons på behandling i henhold til proporsjonsforbedringsmetoden (Hiller et al., 2012).

Forskningsspørsmål 1 vil bli undersøkt ved å sammenligne utfallet av tilpasset IPDT for risikopasienter med standard IPDT for risikopasienter.

Forskningsspørsmål 2 vil bli undersøkt ved å sammenligne utfallet av standard IPDT for on-track pasienter med standard IPDT for risikopasienter.

Videre vil vi undersøke mulige prediktorer, moderatorer og mediatorer når det gjelder kapasitet til mentalisert affektivitet, identitet, frykt for negative følelser, demografi, forventninger, symptom/nødprofil, selvmedfølelse og behandlingsallianse.

Tidslinje for deltakere Deltakere som kontakter prosjektet vil bli henvist til en nettside hvor de kan få tilgang til ytterligere informasjon om prosjektet, gi informert samtykke til å delta og deretter få tilgang til screeningskjemaene for utprøvingen. Ved oppfyllelse av inklusjonskriterier og ikke oppfyllelse av eksklusjonskriterier i henhold til screeningskjemaene, vil det bli avholdt et diagnostisk telefonintervju som fastslår oppfyllelse av inklusjonskriterier og manglende oppfyllelse av eventuelle eksklusjonskriterier. Kvalifiserte deltakere vil bli bedt om å bekrefte deltakelse i studien, hvoretter de starter i standard IPDT.

Alle instrumentene består av online administrerte selvrapporteringsskjemaer med bevist validitet og reliabilitet. Fem av selvvurderingsskalaene vil bli administrert ukentlig, for sporing av utfall og mulige mediatorer. To spørreskjemaer vil også bli gitt ukentlig til de behandlende terapeutene for å spore potensielle mediatorer. Andre spørreskjemaer vil kun bli administrert ved baseline, avslutning og oppfølging.

Prøvestørrelse Effektberegning med fokus på det primære forskningsspørsmålet ble gjort basert på binære utfall (ikke-svar/respons) ved bruk av forseglet konvolutt. Vi baserte kraftanalysen vår på resultatene av tilpasset behandling i Forsell et al. (2019), der tilpasset behandling for risikopasienter var assosiert med en redusert risiko for behandlingssvikt med en oddsratio på 0,327. Videre, ved å bruke en α på 0,95, og en potens på 80 %, trengs 49 pasienter i hver gruppe, noe som betyr et randomisert utvalg på 98 pasienter. Ettersom algoritmen utviklet for dette prosjektet identifiserer omtrent 50 % av pasientene, betyr dette et totalt utvalg på 196 pasienter. Basert på en utmattelsesrate på 20 %, er det totale antallet pasienter som trengs 235. For å få litt bredere utfallsmarginer vil vi inkludere totalt 240 deltakere.

Rekruttering Deltakerne rekrutteres primært gjennom annonser i aviser og på internett (inkludert sosiale medier). Ungdoms- og ungdomsskoler vil også bli kontaktet for å informere om studiet. Brukerorganisasjoner vil være med på å informere om studien og rekruttere deltakere.

Blinding/maskering For risikoutsatte deltakere tildelt tilpasset behandling kan ikke behandlere være blinde for tildeling. Deltakerne blir imidlertid ikke informert om at de er klassifisert som risiko for manglende respons. For alle andre deltakere, det vil si deltakere klassifisert som på sporet samt deltakere klassifisert som risikoutsatte tildelt tilfeldig til IPDT som vanlig-arm, vil både deltaker og terapeut være blinde for klassifisering. Alle utfallsmålene er selvvurderingsskalaer, noe som gjør blinding av bedømmere irrelevant.

Datahåndtering Databehandling i studien vil følge etablerte prosedyrer for studier på internettbasert behandling utført av forskningsgruppene til Per Carlbring ved Stockholms universitet og Gerhard Andersson ved Linköpings universitet. Disse prosedyrene har blitt brukt i en stor mengde studier utført over flere år. Alle personer som deltar i prosjektet vil bli tildelt en unik studiekode, brukt gjennom hele prosjektet for kommunikasjon via Internett. All korrespondanse med deltakerne vil foregå ved hjelp av et sikkert kommunikasjonssystem. Viktigere, ingen kommunikasjon med deltakeren vil bli gjort ved hjelp av standard e-post. All kommunikasjon og data som samles inn gjennom internettbaserte selvrapporteringstiltak vil kun være knyttet til den unike identifikatoren, og ingen personlig informasjon. Mens prosjektet pågår vil all data (kommunikasjon og data fra egenrapporteringstiltak) lagres i en kryptert database, kun tilgjengelig for hovedstudieadministratorene. Personopplysninger vil bli lagret i en brannsikker safe som kun studieadministratorene har tilgang til. Nøkkelen som knytter deltakerne til deres unike studiekode vil bli lagret i en egen brannsikker safe som oppfyller forskriftene om sikker lagring av data. Prosedyrene for databehandling følger den generelle databeskyttelsesforordningen (GDPR).

Statistiske metoder Basert på data fra den store non-inferiority-studien utført i dette forskningsprosjektet (Mechler et al., 2022), er det utviklet en algoritme for å identifisere deltakere med risiko for manglende respons eller forverring. Basert på data fra Mechler et al., 2022 og ved å bruke F1-skåren som presisjonsmål (Sasaki, 2007), ga denne algoritmen spådommer om manglende respons ved behandlingsuke 3 som kunne stoles på til 59 % (dvs. en positiv prediksjon verdi på 0,59) og med spesifisitet på 80 %. Denne algoritmen er basert på lineære blandede modeller og bruker data fra ukentlige målinger av QIDS-A17-SR samt baseline-vurderinger av Personality Inventory for the Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders 5 Brief Form (PID 5-BF). Ved å bruke stratifisert 5-fold kryssvalidering ble forskjellige blandede modeller trent på data fra Mechler et al., 2022 ved bruk av Bayesianske estimeringsmetoder med en Markov-kjede Monte Carlo (MCMC) algoritme (Dimitris, 2016). Den best presterende modellen for å finne risikopasienter (evaluert av F1-målet) hadde en logaritmisk endringsterm for modellering av ukentlige målinger av QIDS-A17-SR og baseline-vurderinger av PID 5-BF som kovariat. Ved å bruke parametere fra denne modellen, vil Bayesiansk estimering med MCMC bli brukt på samme måte som i treningstrinnet for å lage prediksjoner av QIDS-A17-SR-verdier for fremtidige tidspunkter i denne studien. Risikopasienter vil være pasienter som av modellen er spådd ikke å oppfylle de to behandlingsresponskriteriene definert av Hiller et al. (2012) ved siste behandlingssesjon.

Primære utfall vil bli vurdert ved å bruke oddsforhold. Sekundære utfall som utforsker endringsbaner vil bruke estimater for endringshastigheter basert på lineære blandede modeller. Forskjeller i effektivitet mellom tilstander vil bli undersøkt ved å modellere interaksjonseffekter av gruppe og tid. Disse metodene har blitt anbefalt for RCT-er som undersøker internettintervensjoner (Hesser, 2015). En viktig fordel er deres evne til å håndtere manglende data, ved å bruke full informasjons maksimal sannsynlighetsestimering (Gueorguieva & Krystal, 2004). Endringsprosessen vil bli undersøkt grundig ved å bruke longitudinell mediering i et strukturell likningsmodellering (SEM) rammeverk. I tilfelle mediatorer blir funnet, vil kausalitet testes ved å inkludere mediatoren som forsinket tidsvarierende kovariat i modellen, dvs. teste om endring i en utfallsvariabel på et bestemt tidspunkt kan forutsies ved endring i en medierende variabel ved en tidligere tidspunkt.

Formidling av resultater og publiseringspolicy Hovedresultatoppgaven vil presentere resultatdata i et tidsskrift med åpen publisering. Ingen utfallsdata vil bli publisert eller presentert før datainnsamlingen er fullført. Resultatene vil også bli formidlet i populærvitenskapelig form gjennom ulike medier, blant annet med hjelp av brukerrepresentantene fra Suicide Zero.

Etikk og sikkerhetshensyn Godkjenning av den svenske etikprövningsmyndigheten ble besluttet 13. november 2023. Deltakerne gir informert samtykke før screening. Korrespondanse foregår i et lukket system tilgjengelig med dobbel autentisering, data kryptert og lagret i henhold til svensk lov. Data analyseres og rapporteres på gruppenivå. Grundige inkluderingssamtaler sikrer at psykiatriske problemer som gjør behandlingen uegnet eller indikasjon på suicidalitet utelukkes og den unge henvises til relevant behandling. En erfaren psykiater deltar i studien, som er med på å vurdere egnethet versus uegnethet, og henvise ungdommer som trenger mer spesialisert behandling. Deltakere som uttrykker økt suicidalitet eller alvorlig forverring vil bli oppringt av sin behandler eller av hovedetterforsker og risiko for suicidalitet eller selvskading vil bli vurdert. Dersom en deltaker vurderes som suicidal, vil psykiateren foreta en ny vurdering og hjelpe den unge til relevant omsorg. Hvis deltakere under 18 uttrykker økte selvmordstanker, forverres alvorlig eller ikke svarer når de blir kontaktet, vil verge(r) bli kontaktet. Alle deltakere vil bli bedt om å informere sine juridiske verge om deres deltakelse i rettssaken. Alle uønskede hendelser vil bli registrert og rapportert i studien. De hendelsene som vurderes som alvorlige uønskede hendelser (som selvmordsrisiko, rusmisbruk eller pågående mishandling eller seksuelle overgrep) vil føre til handlinger for å sikre pasientens sikkerhet, og at han/hun får tilstrekkelig hjelp. Deltakerne informeres om at de kan trekke seg fra studien uansett årsak når som helst.