Öka behandlingssvar hos deprimerade ungdomar via feedback-informerad IPDT (ERiCA3)

Studiemål och mål Detta är den tredje studien i ett större projekt, ERiCA-projektet. Det övergripande syftet med projektet är att utveckla och utvärdera kostnadseffektiva internetbaserade behandlingar för ungdomsdepression. Den aktuella studien kommer att pröva en adaptiv behandlingsstrategi med målet att öka behandlingens svarsfrekvens. Baserat på data från vår tidigare stora non-inferiority-studie (Mechler et al., 2022) har en algoritm utvecklats för att förutsäga behandlingsbortfall vid vecka 3. Det specifika syftet med denna studie är att utvärdera om identifiering av deltagare som riskerar att inte svara och sedan anpassa behandlingen under behandlingsförloppet kan minska risken för bortfall. Ytterligare mål är att undersöka processfaktorer som förutsäger och förmedlar resultat för behandlingen för att lära sig mer om mekanismer och processer för förändring och ingen förändring.

Primär forskningsfråga Forskningsfråga 1: Kan anpassad behandling minska risken för bortfall för identifierade riskdeltagare i IPDT? Hypotes 1: Anpassad behandling kommer att minska risken för utebliven respons vid IPDT jämfört med icke-adaptiv behandlingsstrategi.

Forskningsfråga 2: Kan bortfallet förutsägas korrekt? Hypotes 2: Bortfall kommer att förutsägas korrekt med en algoritm vid vecka 3.

Sekundära forskningsfrågor 3: Finns det patientfaktorer som påverkar effektiviteten av behandlingsprogrammet (dvs. prediktorer/moderatorer) och det anpassade behandlingsprogrammet? 4: Finns det faktorer inom behandlingen som påverkar effekten av programmet och anpassningen (mediatorer)? 5. Finns det skillnader i effekterna på svårighetsgraden av depressiva symtom, ångestsymtom, förmåga till mentaliserad affektivitet, känsloreglering, rädsla för negativa känslor, försvarsmekanismer och självuppfattning när man jämför adaptiva behandlingsstrategier med icke-adaptiva?

Studiedesign Studien är en randomiserad kontrollerad studie (RCT). Alla kvalificerade deltagare (n = 240) kommer att registreras i IPDT. Vid vecka 3 i behandlingen kommer deltagare som riskerar att inte svara att identifieras med vår öppen källkodsalgoritm. Identifierade deltagare i riskzonen kommer att randomiseras till antingen anpassad behandling eller fortsatt IPDT som vanligt.

Uttagskriterier: Patienter som försämras till att bli suicidala kommer att dras ur projektet och remitteras till psykiatrisk vård. Data kommer att samlas in vid baslinjen, flera tidpunkter (en gång i veckan) under behandlingen, såväl som vid uppföljning (6 och 12 månader efter avslutad behandling).

Rättegången är planerad att äga rum mellan 2024 och 2025.

Studiemiljö Projektet är baserat vid Stockholms universitet. Eftersom behandlingen bedrivs över internet kan deltagarna rekryteras över hela landet, vilket ger möjlighet att rekrytera ett större såväl som ett mer heterogent urval avseende flera aspekter som geografisk plats och socioekonomisk status. Projektet kommer att använda den välutvecklade infrastrukturen och den säkra internetplattform som används i många studier utförda av Per Carlbring vid Stockholms universitet och Gerhard Andersson vid Linköpings universitet. Projektet bedrivs i nära samarbete med professor Gerhard Andersson vid Linköpings universitet som har stor erfarenhet av internetförsök med såväl vuxna som ungdomar.

Intervention IPDT består av 8 terapeutstödda självhjälpsmoduler som levereras under 10 veckor på en säker onlineplattform. Moduler består av texter och video följt av uppgifter som de skickar till sin terapeut och får feedback inom några dagar.

IPDT-programmet har utvecklats specifikt för detta projekt och bygger på liknande principer som en behandling med visad effekt för vuxna i flera RCT. Syftet med interventionen är att minska känslomässigt undvikande och öka medvetenheten och upplevelsen av känslor. Deltagarna uppmuntras att närma sig tidigare avvärjda känslor. De kommer också att få lära sig hur de kan koppla sina känslomässiga reaktioner till sina symtom. Ett annat behandlingsmål är att skaffa en större förmåga till ångestreglering. Den sista delen av programmet innehåller material om hur man uttrycker tidigare avvärjda affekter i nyckelrelationer, för att förbättra deltagarens relationer. Jämfört med den befintliga behandlingen för vuxna är modulerna i det åldersanpassade programmet för ungdomar kortare och lättare att läsa, med vinjetter mer igenkännliga för åldersgruppen. De senare delarna av materialet uppmärksammar särskilt utvecklingsaspekter som är särskilt relevanta i tonåren.

Anpassad behandling Deltagare randomiserade till anpassad behandling kontaktas av sin tilldelade terapeut och får information om behandlingsändring. Ändringar genomförs från och med vecka 3 av behandlingen. Anpassningarna kommer att föreslås av terapeuten från en behandlingsmanual med målet att anpassa behandlingen och underlätta behandlingsengagemanget. Terapeuten och deltagaren kommer tillsammans överens om anpassningar. Exempel på anpassningar är: tillagd text-chatt varje vecka (30 min), tillagd varannan vecka telefonsamtal (30 min), påminnelser och förkortade kapitel eller färre övningar.

Terapeuter Terapeuterna kommer att vara masterstudenter på svenska kliniska programmet i psykologi, i slutfasen av sin utbildning till psykolog där de har sina psykoterapikurser. Terapeuterna i projektet kommer att utbildas i IPDT och handledas av en erfaren psykolog. Terapeuterna kommer att kunna följa patienternas framsteg på de åtgärder som administreras varje vecka.

Resultat Primärt utfall kommer att vara svar på behandling enligt proportionsförbättringsmetoden (Hiller et al., 2012).

Forskningsfråga 1 kommer att undersökas genom att jämföra utfallet av anpassad IPDT för riskpatienter med standard IPDT för riskpatienter.

Forskningsfråga 2 kommer att undersökas genom att jämföra utfallet av standard IPDT för on-track patienter med standard IPDT för riskpatienter.

Vidare kommer vi att undersöka möjliga prediktorer, moderatorer och mediatorer vad gäller kapacitet för mentaliserad affektivitet, identitet, rädsla för negativa känslor, demografi, förväntningar, symtom/nödprofil, självmedkänsla och behandlingsallians.

Tidslinje för deltagare Deltagare som kontaktar projektet kommer att hänvisas till en webbsida där de kan få tillgång till ytterligare information om projektet, ge informerat samtycke till att delta och därefter få tillgång till screeningformulären för försöket. Om man uppfyller inklusionskriterier och inte uppfyller exklusionskriterier enligt screeningformulären kommer en diagnostisk telefonintervju att hållas, där man fastställer uppfyllelse av inklusionskriterier och uteslutningskriterier. Berättigade deltagare kommer att uppmanas att bekräfta deltagande i studien, varefter de kommer att börja i standard IPDT.

Alla instrument består av online-administrerade självrapporteringsfrågeformulär med bevisad validitet och tillförlitlighet. Fem av självvärderingsskalorna kommer att administreras varje vecka, för att spåra resultat och möjliga medlare. Två frågeformulär kommer också att ges varje vecka till de behandlande terapeuterna för att spåra potentiella mediatorer. Övriga frågeformulär kommer endast att administreras vid baslinjen, avslutningen och uppföljningen.

Provstorlek Effektberäkning med fokus på den primära forskningsfrågan gjordes baserat på binära utfall (bortfall/svar) med användning av förseglat kuvert. Vi baserade vår maktanalys på resultaten av anpassad behandling i Forsell et al. (2019), där anpassad behandling för riskpatienter var associerad med en minskad risk för behandlingsmisslyckande med en oddskvot på 0,327. Vidare, med ett α på 0,95 och en styrka på 80 %, behövs 49 patienter i varje grupp, vilket innebär ett randomiserat urval av 98 patienter. Eftersom algoritmen som utvecklats för detta projekt identifierar cirka 50 % av patienterna, innebär detta ett totalt urval på 196 patienter. Baserat på en förslitningsgrad på 20 % är det totala antalet patienter som behövs 235. För att få lite bredare avgångsmarginaler kommer vi att inkludera totalt 240 deltagare.

Rekrytering Deltagarna kommer att rekryteras främst genom annonser i tidningar och på Internet (inklusive sociala medier). Gymnasie- och gymnasieskolor kommer också att kontaktas för att informera om studien. Användarorganisationer kommer att vara involverade i att informera om studien och rekrytera deltagare.

Blindning/maskering För riskdeltagare som tilldelas anpassad behandling kan terapeuter inte vara blinda för allokering. Däremot informeras deltagarna inte om att de klassificeras som risk för bortfall. För alla andra deltagare, vilket innebär deltagare som klassificerats som on-track samt deltagare som klassificerats som i riskzonen slumpmässigt allokerade till IPDT som vanligt-arm, kommer både deltagare och terapeut att vara blinda för klassificering. Alla utfallsmått är självbetygsskalor, vilket gör att bedömare är irrelevanta.

Datahantering Datahanteringen i studien kommer att följa fastställda rutiner för studier om internetbaserade behandlingar som genomförs av forskargrupperna Per Carlbring vid Stockholms universitet och Gerhard Andersson vid Linköpings universitet. Dessa procedurer har använts i ett stort antal studier som genomförts under flera år. Alla individer som deltar i projektet kommer att tilldelas en unik studiekod, som används under hela projektet för kommunikation via Internet. All korrespondens med deltagarna kommer att ske med hjälp av ett säkert kommunikationssystem. Viktigt är att ingen kommunikation med deltagaren kommer att göras med vanlig e-post. All kommunikation och data som samlas in genom internetbaserade självrapporteringsåtgärder kommer endast att associeras med den unika identifieraren och ingen personlig information. Medan projektet pågår kommer all data (kommunikation och data från självrapporteringsåtgärder) att lagras i en krypterad databas, endast tillgänglig för de primära studieadministratörerna. Personuppgifter kommer att lagras i ett brandsäkert kassaskåp som endast studieadministratörerna har tillgång till. Nyckeln som länkar deltagarna till deras unika studiekod kommer att lagras i ett separat brandsäkert kassaskåp som uppfyller bestämmelserna om säker lagring av data. Datahanteringsrutinerna följer den allmänna dataskyddsförordningen (GDPR).

Statistiska metoder Baserat på data från det stora non-inferiority-försöket som genomförts i det aktuella forskningsprojektet (Mechler et al., 2022) har en algoritm utvecklats för att identifiera deltagare som riskerar att inte svara eller försämras. Baserat på data från Mechler et al., 2022 och med användning av F1-poängen som precisionsmått (Sasaki, 2007), gjorde denna algoritm förutsägelser om uteblivet svar vid behandlingsvecka 3 som kunde litas på till 59 % (dvs. en positiv förutsägelse). värde på 0,59) och med specificitet på 80 %. Denna algoritm är baserad på linjära blandade modeller och använder data från veckovisa mätningar av QIDS-A17-SR samt baslinjevärderingar av Personality Inventory for the Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders 5 Brief Form (PID 5-BF). Med hjälp av stratifierad 5-faldig korsvalidering tränades olika blandade modeller på data från Mechler et al., 2022 med Bayesianska uppskattningsmetoder med en Markov-kedja Monte Carlo (MCMC) algoritm (Dimitris, 2016). Den bäst presterande modellen för att hitta riskpatienter (utvärderad av F1-måttet) hade en logaritmisk förändringsterm för modellering av de veckovisa mätningarna av QIDS-A17-SR och baslinjevärderingar av PID 5-BF som kovariat. Med hjälp av parametrar från denna modell kommer Bayesiansk uppskattning med MCMC att användas på samma sätt som i träningssteget för att göra förutsägelser av QIDS-A17-SR-värden för framtida tidpunkter i denna studie. Riskpatienter kommer att vara patienter som enligt modellen förutsägs inte uppfylla de två behandlingssvarskriterierna som definierats av Hiller et al. (2012) vid sista behandlingstillfället.

Primära utfall kommer att bedömas med hjälp av oddskvoter. Sekundära resultat som utforskar förändringsbanor kommer att använda uppskattningar av förändringshastigheter baserade på linjära blandade modeller. Skillnader i effektivitet mellan tillstånd kommer att undersökas genom att modellera interaktionseffekter av grupp och tid. Dessa metoder har rekommenderats för RCT:er som undersöker internetinterventioner (Hesser, 2015). En viktig fördel är deras förmåga att hantera saknad data, genom att använda maximal sannolikhetsuppskattning av fullständig information (Gueorguieva & Krystal, 2004). Förändringsprocessen kommer att undersökas grundligt genom att använda longitudinell förmedling i ett ramverk för strukturell ekvationsmodellering (SEM). Om mediatorer hittas kommer kausalitet att testas genom att inkludera mediatorn som fördröjd tidsvarierande kovariat i modellen, dvs testa om förändring i en utfallsvariabel vid en viss tidpunkt kan förutsägas genom förändring i en mediator vid en tidigare tidpunkt.

Spridning av resultat och publiceringspolicy Den primära resultatrapporten kommer att presentera resultatdata i en tidskrift med öppen tillgång. Inga resultatdata kommer att publiceras eller presenteras innan datainsamlingen är slutförd. Resultaten kommer även att spridas i populärvetenskaplig form genom olika medier, bland annat med hjälp av användarrepresentanterna från Suicide Zero.

Etik och säkerhetsaspekter Etikprövningsmyndighetens godkännande beslutades den 13 november 2023. Deltagarna ger informerat samtycke innan screening. Korrespondens sker i ett slutet system tillgängligt med dubbel autentisering, data krypterad och lagrad i enlighet med svensk lag. Data analyseras och rapporteras på gruppnivå. Grundliga inklusionsintervjuer säkerställer att psykiatriska problem som gör behandlingen olämplig eller indikation på suicidalitet utesluts och den unge remitteras till relevant vård. En erfaren psykiater deltar i studien som deltar i att bedöma lämplighet kontra olämplighet och remittera ungdomar som behöver mer specialiserad behandling. Deltagare som uttrycker ökad suicidalitet eller allvarlig försämring kommer att kallas upp av sin terapeut eller av huvudutredaren och risk för suicidalitet eller självskada kommer att bedömas. Om en deltagare anses vara suicidal kommer psykiatern att göra en andra bedömning och hjälpa den unge till relevant vård. Om deltagare under 18 år uttrycker ökade självmordstankar, försämras allvarligt eller inte svarar när de kontaktas, kommer vårdnadshavare att kontaktas. Alla deltagare kommer att uppmanas att informera sina vårdnadshavare om sitt deltagande i rättegången. Alla biverkningar kommer att registreras och rapporteras i studien. De händelser som bedöms som allvarliga biverkningar (som självmordsrisk, missbruk av droger eller pågående misshandel eller sexuella övergrepp) kommer att leda till åtgärder för att säkerställa patientens säkerhet och att han/hon får adekvat hjälp. Deltagarna informeras om att de kan dra sig ur studien av vilken anledning som helst när som helst.