Aumento das taxas de resposta ao tratamento em adolescentes deprimidos por meio de IPDT informado por feedback (ERiCA3)

Metas e objetivos do estudo Este é o terceiro estudo de um projeto maior, o projeto ERiCA. O objetivo geral do projeto é desenvolver e avaliar tratamentos econômicos fornecidos pela Internet para a depressão em adolescentes. O presente estudo tentará uma estratégia de tratamento adaptativo com o objetivo de aumentar as taxas de resposta ao tratamento. Com base nos dados do nosso grande ensaio anterior de não inferioridade (Mechler et al., 2022), foi desenvolvido um algoritmo para prever a não resposta ao tratamento na semana 3. O objetivo específico do presente ensaio é avaliar se a identificação dos participantes em risco de não resposta e, em seguida, a adaptação do tratamento durante o tratamento pode reduzir o risco de não resposta. Os objetivos adicionais são investigar fatores de processo que predizem e medeiam o resultado do tratamento, a fim de aprender mais sobre mecanismos e processos de mudança e não mudança.

Pergunta primária de pesquisa Pergunta de pesquisa 1: O tratamento adaptado pode reduzir o risco de não resposta para participantes identificados em risco no IPDT? Hipótese 1: O tratamento adaptado diminuirá o risco de não resposta no IPDT em comparação com a estratégia de tratamento não adaptativo.

Pergunta de pesquisa 2: A não resposta pode ser prevista com precisão? Hipótese 2: A não resposta será prevista com precisão usando um algoritmo na semana 3.

Questões secundárias de pesquisa 3: Existem fatores do paciente que afetam a eficácia do programa de tratamento (ou seja, preditores/moderadores) e o programa de tratamento adaptado? 4: Existem fatores dentro do tratamento que afetam a eficácia do programa e a adaptação (mediadores)? 5. Existem diferenças nos efeitos sobre a gravidade dos sintomas depressivos, sintomas de ansiedade, capacidade de afetividade mentalizada, regulação emocional, medo de emoções negativas, mecanismos de defesa e autoconceito quando se comparam estratégias de tratamento adaptativas com não adaptativas?

Desenho do estudo O ensaio é um ensaio clínico randomizado (RCT). Todos os participantes elegíveis (n = 240) serão inscritos no IPDT. Na semana 3 de tratamento, os participantes em risco de não resposta serão identificados usando nosso algoritmo de código aberto. Os participantes identificados em risco serão randomizados para tratamento adaptado ou IPDT continuado como de costume.

Critérios de retirada: Pacientes que se deteriorarem e se tornarem suicidas serão retirados do projeto e encaminhados para atendimento psiquiátrico. Os dados serão coletados no início do estudo, em vários momentos (semanalmente) durante o tratamento, bem como no acompanhamento (6 e 12 meses após o término).

O julgamento está programado para ocorrer entre 2024 e 2025.

Ambiente de estudo O projeto é baseado na Universidade de Estocolmo. Como o tratamento é realizado pela Internet, os participantes podem ser recrutados em todo o país, proporcionando oportunidades de recrutamento de uma amostra maior e mais heterogênea em relação a diversos aspectos, como localização geográfica e status socioeconômico. O projecto utilizará a infra-estrutura bem desenvolvida e a plataforma de Internet segura utilizada em muitos estudos conduzidos por Per Carlbring na Universidade de Estocolmo e Gerhard Andersson na Universidade de Linköping. O projeto é conduzido em estreita colaboração com o professor Gerhard Andersson da Universidade de Linköping, que tem vasta experiência em testes de internet com adultos e adolescentes.

A intervenção IPDT consiste em 8 módulos de autoajuda apoiados por terapeutas, entregues durante 10 semanas em uma plataforma online segura. Os módulos consistem em textos e vídeos seguidos de tarefas que eles enviam ao terapeuta e recebem feedback em poucos dias.

O programa IPDT foi desenvolvido especificamente para este projeto e é baseado em princípios semelhantes aos de um tratamento com eficácia demonstrada para adultos em vários ECRs. O objetivo da intervenção é diminuir a evitação emocional e aumentar a consciência e a experiência das emoções. Os participantes são incentivados a abordar sentimentos anteriormente afastados. Eles também aprenderão como vincular suas reações emocionais aos sintomas. Outro objetivo do tratamento é adquirir maior capacidade de regulação da ansiedade. A parte final do programa contém material sobre como expressar afetos anteriormente evitados em relacionamentos-chave, a fim de melhorar os relacionamentos dos participantes. Em comparação com o tratamento existente para adultos, os módulos do programa adaptado à idade para adolescentes são mais curtos e mais fáceis de ler, com vinhetas mais reconhecíveis para a faixa etária. As últimas partes do material dão atenção especial aos aspectos do desenvolvimento especialmente relevantes na adolescência.

Tratamento adaptado Os participantes randomizados para o tratamento adaptado são contatados pelo terapeuta designado e recebem informações sobre a modificação do tratamento. As alterações são implementadas a partir da 3ª semana de tratamento. As adaptações serão sugeridas pelo terapeuta a partir de um manual de tratamento com o objetivo de personalizar o tratamento e facilitar o engajamento no tratamento. O terapeuta e o participante concordarão colaborativamente nas adaptações. Exemplos de adaptações são: adição de chat de texto semanal (30 min), adição de telefonemas quinzenais (30 min), lembretes e capítulos mais curtos ou menos exercícios.

Terapeutas Os terapeutas serão alunos de mestrado do programa clínico sueco de psicologia, na fase final da sua formação como psicólogos em que realizam os seus cursos de psicoterapia. Os terapeutas do projeto serão treinados em IPDT e supervisionados por um psicólogo experiente. Os terapeutas poderão acompanhar o progresso dos pacientes nas medidas administradas semanalmente.

Resultados O resultado primário será a resposta ao tratamento de acordo com o método de melhoria proporcional (Hiller et al., 2012).

A questão de pesquisa 1 será investigada comparando o resultado do IPDT adaptado para pacientes em risco com o IPDT padrão para pacientes em risco.

A questão de pesquisa 2 será investigada comparando o resultado do IPDT padrão para pacientes em acompanhamento com o IPDT padrão para pacientes em risco.

Além disso, investigaremos possíveis preditores, moderadores e mediadores em termos de capacidade de afetividade mentalizada, identidade, medo de emoções negativas, demografia, expectativas, perfil de sintomas/angústia, autocompaixão e aliança de tratamento.

Cronograma dos participantes Os participantes que entrarem em contato com o projeto serão direcionados para um site on-line onde poderão acessar mais informações sobre o projeto, dar consentimento informado para participar e, posteriormente, obter acesso aos formulários de triagem do ensaio. Caso cumpra os critérios de inclusão e não cumpra os critérios de exclusão de acordo com os formulários de triagem, será realizada entrevista diagnóstica por telefone, estabelecendo o cumprimento dos critérios de inclusão e o não cumprimento de quaisquer critérios de exclusão. Os participantes elegíveis serão solicitados a confirmar a participação no estudo, após o qual iniciarão o IPDT padrão.

Todos os instrumentos consistem em questionários de autorrelato administrados on-line com validade e confiabilidade comprovadas. Cinco das escalas de autoavaliação serão administradas semanalmente, para acompanhamento dos resultados e possíveis mediadores. Dois questionários também serão administrados semanalmente aos terapeutas responsáveis ​​​​pelo rastreamento de potenciais mediadores. Outros questionários serão administrados apenas no início do estudo, término e acompanhamento.

Tamanho da amostra O cálculo do poder com foco na questão primária da pesquisa foi feito com base em resultados binários (não resposta/resposta) usando Envelope Selado. Baseamos nossa análise de poder nos resultados do tratamento adaptado em Forsell et al. (2019), onde o tratamento adaptado para pacientes em risco foi associado a um risco reduzido de falha do tratamento com uma razão de probabilidade de 0,327. Além disso, utilizando um α de 0,95 e um poder de 80%, são necessários 49 pacientes em cada grupo, ou seja, uma amostra randomizada de 98 pacientes. Como o algoritmo desenvolvido para este projeto identifica aproximadamente 50% dos pacientes, isso significa uma amostra total de 196 pacientes. Com base em uma taxa de desgaste de 20%, o número total de pacientes necessários é de 235. Para obter margens de desgaste um pouco mais amplas, incluiremos um número total de 240 participantes.

Recrutamento Os participantes serão recrutados principalmente através de anúncios em jornais e na Internet (incluindo redes sociais). Escolas de ensino fundamental e médio também serão contatadas para informar sobre o estudo. As organizações de usuários estarão envolvidas na informação sobre o estudo e no recrutamento de participantes.

Ocultação/mascaramento Para participantes em risco alocados para tratamento adaptado, os terapeutas não podem ser cegos quanto à alocação. No entanto, os participantes não são informados de que são classificados como em risco de não resposta. Para todos os outros participantes, ou seja, participantes classificados como no caminho certo, bem como participantes classificados como em risco alocados aleatoriamente para o IPDT como braço normal, tanto o participante quanto o terapeuta não terão conhecimento da classificação. Todas as medidas de resultados são escalas de autoavaliação, tornando irrelevante o cegamento dos avaliadores.

Gerenciamento de dados O gerenciamento de dados no estudo seguirá os procedimentos estabelecidos para estudos sobre tratamentos baseados na Internet conduzidos pelos grupos de pesquisa de Per Carlbring na Universidade de Estocolmo e Gerhard Andersson na Universidade de Linköping. Esses procedimentos foram usados ​​em uma grande quantidade de estudos realizados ao longo de vários anos. Todos os indivíduos participantes do projeto receberão um código de estudo exclusivo, utilizado durante todo o projeto para comunicação via Internet. Toda a correspondência com os participantes será feita através de um sistema de comunicação seguro. É importante ressaltar que nenhuma comunicação com o participante será feita por e-mail padrão. Todas as comunicações e dados coletados por meio de medidas de autorrelato baseadas na Internet serão associados apenas ao identificador exclusivo e nenhuma informação pessoal. Enquanto o projeto estiver em andamento, todos os dados (comunicação e dados de medidas de autorrelato) serão armazenados em um banco de dados criptografado, acessível apenas pelos administradores do estudo primário. As informações pessoais serão armazenadas em um cofre à prova de fogo que somente os administradores do estudo poderão acessar. A chave que liga os participantes ao seu código de estudo exclusivo será armazenada num cofre separado à prova de fogo, cumprindo os regulamentos relativos ao armazenamento seguro de dados. Os procedimentos de gestão de dados obedecem ao Regulamento Geral de Proteção de Dados (RGPD).

Métodos estatísticos Com base nos dados do grande ensaio de não inferioridade conduzido no presente projeto de pesquisa (Mechler et al., 2022), um algoritmo foi desenvolvido para identificar participantes em risco de não resposta ou deterioração. Com base nos dados de Mechler et al., 2022 e usando a pontuação F1 como medida de precisão (Sasaki, 2007), este algoritmo fez previsões de não resposta na semana 3 de tratamento que poderiam ser confiáveis ​​para 59% (ou seja, uma previsão positiva valor de 0,59) e com especificidade de 80%. Este algoritmo é baseado em modelos lineares mistos e utiliza dados de medições semanais do QIDS-A17-SR, bem como classificações de base do Inventário de Personalidade para o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5 Formulário Breve (PID 5-BF). Usando validação cruzada estratificada de 5 vezes, diferentes modelos mistos foram treinados em dados de Mechler et al., 2022 usando métodos de estimativa bayesiana com um algoritmo de cadeia de Markov Monte Carlo (MCMC) (Dimitris, 2016). O modelo com melhor desempenho para encontrar pacientes em risco (avaliado pela medida F1) teve um termo de mudança logarítmica para modelar as medições semanais do QIDS-A17-SR e as classificações iniciais do PID 5-BF como covariável. Usando parâmetros deste modelo, a estimativa Bayesiana com MCMC será usada da mesma forma que na etapa de treinamento para fazer previsões de valores QIDS-A17-SR para pontos de tempo futuros no presente estudo. Os pacientes em risco serão os pacientes previstos pelo modelo para não atenderem aos dois critérios de resposta ao tratamento definidos por Hiller et al. (2012) na última sessão de tratamento.

Os resultados primários serão avaliados usando odds ratio. Os resultados secundários que exploram trajetórias de mudança utilizarão estimativas de taxas de mudança baseadas em modelos lineares mistos. As diferenças na eficácia entre as condições serão investigadas modelando os efeitos da interação do grupo e do tempo. Esses métodos foram recomendados para ECRs que investigam intervenções na Internet (Hesser, 2015). Uma vantagem importante é a sua capacidade de lidar com dados faltantes, utilizando estimativas de máxima verossimilhança com informações completas (Gueorguieva & Krystal, 2004). O processo de mudança será examinado minuciosamente através do emprego de mediação longitudinal em uma estrutura de modelagem de equações estruturais (SEM). Caso sejam encontrados mediadores, a causalidade será testada incluindo o mediador como covariável defasada no modelo, ou seja, testando se a mudança em uma variável de resultado em um determinado ponto no tempo pode ser prevista pela mudança em uma variável mediadora em um momento anterior. ponto de tempo.

Divulgação dos Resultados e Política de Publicação O documento final primário apresentará os dados dos resultados em um periódico com publicação de acesso aberto. Nenhum dado de resultado será publicado ou apresentado antes da conclusão da coleta de dados. Os resultados também serão divulgados de forma científica popular através de diferentes meios de comunicação, em parte com a ajuda dos representantes dos usuários do Suicide Zero.

Considerações éticas e de segurança A aprovação da Autoridade Sueca de Revisão Ética foi decidida em 13 de novembro de 2023. Os participantes dão consentimento informado antes da triagem. A correspondência ocorre em sistema fechado acessível com dupla autenticação, dados criptografados e armazenados de acordo com a lei sueca. Os dados são analisados ​​e relatados em nível de grupo. Entrevistas de inclusão minuciosas garantem que problemas psiquiátricos que tornem o tratamento inadequado ou indícios de suicídio sejam excluídos e que o jovem seja encaminhado para cuidados relevantes. Participa do estudo um psiquiatra experiente, que participa da avaliação da adequação versus inadequação e do encaminhamento de adolescentes que necessitam de tratamento mais especializado. Os participantes que expressarem aumento de suicídio ou deterioração grave serão convocados por seu terapeuta ou pelo investigador principal e o risco de suicídio ou automutilação será avaliado. Se um participante for considerado suicida, o psiquiatra fará uma segunda avaliação e ajudará o jovem a receber os cuidados necessários. Se os participantes menores de 18 anos expressarem aumento da ideação suicida, piorarem gravemente ou não responderem quando contatados, os responsáveis ​​​​legais serão contatados. Todos os participantes serão aconselhados a informar seus responsáveis ​​legais sobre sua participação no estudo. Todos os eventos adversos serão registrados e relatados no estudo. Aqueles eventos considerados eventos adversos graves (como risco de suicídio, uso indevido de substâncias ou maus-tratos ou abuso sexual contínuos) levarão a ações para garantir a segurança do paciente e que ele/ela receba ajuda adequada. Os participantes são informados que poderão desistir do estudo por qualquer motivo e a qualquer momento.