Forøgelse af behandlingsresponsrater hos deprimerede unge via feedback-informeret IPDT (ERiCA3)

Studiemål og -mål Dette er den tredje undersøgelse i et større projekt, ERiCA-projektet. Det overordnede formål med projektet er at udvikle og evaluere omkostningseffektive internet-leverede behandlinger for unges depression. Nærværende undersøgelse vil prøve en adaptiv behandlingsstrategi med det mål at øge behandlingens responsrater. Baseret på data fra vores tidligere store non-inferiority-forsøg (Mechler et al., 2022) er der udviklet en algoritme til forudsigelse af behandlingsfrafald i uge 3. Det specifikke formål med nærværende forsøg er at evaluere, om identifikation af deltagere med risiko for manglende respons og derefter tilpasning af behandlingen i løbet af behandlingsforløbet kan reducere risikoen for manglende respons. Yderligere mål er at undersøge procesfaktorer, der forudsiger og medierer resultatet for behandlingen for at lære mere om mekanismer og processer for forandring og ingen forandring.

Primært forskningsspørgsmål Forskningsspørgsmål 1: Kan tilpasset behandling reducere risikoen for manglende respons for identificerede risikoudsatte deltagere i IPDT? Hypotese 1: Tilpasset behandling vil mindske risikoen for manglende respons i IPDT sammenlignet med ikke-adaptiv behandlingsstrategi.

Forskningsspørgsmål 2: Kan frafald forudsiges præcist? Hypotese 2: Manglende respons vil blive præcist forudsagt ved hjælp af en algoritme i uge 3.

Sekundære forskningsspørgsmål 3: Er der patientfaktorer, der påvirker effektiviteten af ​​behandlingsprogrammet (dvs. prædiktorer/moderatorer) og det tilpassede behandlingsprogram? 4: Er der faktorer inden for behandlingen, der påvirker effektiviteten af ​​programmet og tilpasningen (mediatorer)? 5. Er der forskelle i effekterne på sværhedsgraden af ​​depressive symptomer, angstsymptomer, evne til mentaliseret affektivitet, følelsesregulering, frygt for negative følelser, forsvarsmekanismer og selvopfattelse, når man sammenligner adaptive behandlingsstrategier med ikke-adaptive?

Studiedesign Forsøget er et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT). Alle berettigede deltagere (n = 240) vil blive optaget i IPDT. I uge 3 i behandlingen vil deltagere med risiko for manglende respons blive identificeret ved hjælp af vores open source-algoritme. Identificerede deltagere i risikogruppen vil blive randomiseret til enten tilpasset behandling eller fortsat IPDT som normalt.

Tilbagetrækningskriterier: Patienter, der forværres til at blive selvmordstruede, vil blive trukket ud af projektet og henvist til psykiatrisk behandling. Data vil blive indsamlet ved baseline, flere tidspunkter (ugentligt) under behandlingen, såvel som ved opfølgning (6 og 12 måneder efter afslutning).

Retssagen er planlagt til at finde sted mellem 2024 og 2025.

Studiemiljø Projektet er baseret på Stockholms Universitet. Da behandlingen foregår over internettet, kan deltagerne rekrutteres landsdækkende, hvilket giver mulighed for at rekruttere en større såvel som en mere heterogen stikprøve vedrørende flere aspekter såsom geografisk placering og socioøkonomisk status. Projektet vil bruge den veludviklede infrastruktur og den sikre internetplatform, der bruges i mange undersøgelser udført af Per Carlbring ved Stockholms Universitet og Gerhard Andersson ved Linköpings Universitet. Projektet gennemføres i tæt samarbejde med professor Gerhard Andersson ved Linköpings Universitet, som har stor erfaring med internetforsøg med såvel voksne som unge.

Intervention IPDT består af 8 terapeutstøttede selvhjælpsmoduler leveret over 10 uger på en sikker online platform. Moduler består af tekster og video efterfulgt af opgaver, som de sender til deres behandler og får feedback inden for få dage.

IPDT-programmet er udviklet specifikt til dette projekt og er baseret på lignende principper som en behandling med vist effekt for voksne i flere RCT'er. Formålet med interventionen er at mindske følelsesmæssig undgåelse og øge bevidstheden om og oplevelsen af ​​følelser. Deltagerne opfordres til at nærme sig tidligere afværgede følelser. De vil også blive undervist i, hvordan de forbinder deres følelsesmæssige reaktioner med deres symptomer. Et andet behandlingsmål er at opnå en større kapacitet til angstregulering. Den sidste del af programmet indeholder materiale om, hvordan man udtrykker tidligere afværgede affekter i nøglerelationer, for at forbedre deltagerens relationer. I forhold til den eksisterende behandling for voksne er modulerne i det alderstilpassede program for unge kortere og lettere at læse, med vignetter mere genkendelige for aldersgruppen. Sidstnævnte dele af materialet lægger særlig vægt på udviklingsaspekter, der er særligt relevante i ungdomsårene.

Tilpasset behandling Deltagere randomiseret til tilpasset behandling kontaktes af deres tildelte behandler og får information om behandlingsændring. Ændringer implementeres fra og med uge 3 af behandlingen. Tilpasningerne vil blive foreslået af terapeuten ud fra en behandlingsmanual med det mål at personalisere behandlingen og facilitere behandlingsengagementet. Terapeuten og deltageren aftaler i fællesskab tilpasninger. Eksempler på tilpasninger er: tilføjet ugentlig tekst-chat (30 min), tilføjet ugentlige telefonopkald (30 min), påmindelser og forkortede kapitler eller færre øvelser.

Terapeuter Terapeuterne vil være masterstuderende på det svenske kliniske program i psykologi, i den afsluttende fase af deres uddannelse som psykolog, hvor de har deres psykoterapikurser. Terapeuterne i projektet vil blive uddannet i IPDT og superviseret af en erfaren psykolog. Terapeuterne vil være i stand til at følge patienternes fremskridt på de foranstaltninger, der administreres ugentligt.

Resultater Primært resultat vil være respons på behandling i henhold til proportionsforbedringsmetoden (Hiller et al., 2012).

Forskningsspørgsmål 1 vil blive undersøgt ved at sammenligne resultatet af tilpasset IPDT til risikopatienter med standard IPDT til risikopatienter.

Forskningsspørgsmål 2 vil blive undersøgt ved at sammenligne resultatet af standard IPDT for on-track patienter med standard IPDT for risikopatienter.

Ydermere vil vi undersøge mulige prædiktorer, moderatorer og mediatorer med hensyn til kapacitet til mentaliseret affektivitet, identitet, frygt for negative følelser, demografi, forventninger, symptom/distress-profil, selvmedfølelse og behandlingsalliance.

Tidslinje for deltagere Deltagere, der kontakter projektet, vil blive henvist til en online hjemmeside, hvor de kan få adgang til yderligere information om projektet, give informeret samtykke til at deltage og efterfølgende få adgang til screeningsskemaerne for forsøget. Ved opfyldelse af inklusionskriterier og ikke opfyldelse af eksklusionskriterier i henhold til screeningsskemaerne, vil der blive afholdt en diagnostisk telefonsamtale, hvor det fastslås opfyldelse af inklusionskriterier og manglende opfyldelse af eventuelle eksklusionskriterier. Kvalificerede deltagere vil blive bedt om at bekræfte deltagelse i undersøgelsen, hvorefter de starter i standard IPDT.

Alle instrumenter består af online-administrerede selvrapporteringsspørgeskemaer med dokumenteret validitet og pålidelighed. Fem af selvvurderingsskalaerne vil blive administreret ugentligt til sporing af udfald og mulige mediatorer. To spørgeskemaer vil også blive administreret ugentligt til de behandlende terapeuter for at spore potentielle mediatorer. Andre spørgeskemaer vil kun blive administreret ved baseline, afslutning og opfølgning.

Prøvestørrelse Effektberegning med fokus på det primære forskningsspørgsmål blev lavet baseret på binære udfald (ikke-respons/respons) ved hjælp af Forseglet Envelope. Vi baserede vores effektanalyse på resultaterne af tilpasset behandling i Forsell et al. (2019), hvor tilpasset behandling til risikopatienter var forbundet med en reduceret risiko for behandlingssvigt med et oddsratio på 0,327. Ved at bruge en α på 0,95 og en styrke på 80 % er der desuden behov for 49 patienter i hver gruppe, hvilket betyder en randomiseret prøve på 98 patienter. Da algoritmen udviklet til dette projekt identificerer cirka 50 % af patienterne, betyder det en samlet stikprøve på 196 patienter. Baseret på en nedslidningsrate på 20 % er det samlede antal patienter, der er nødvendige, 235. For at opnå lidt bredere nedslidningsmarginer vil vi inkludere et samlet antal på 240 deltagere.

Rekruttering Deltagerne rekrutteres primært gennem annoncer i aviser og på internettet (herunder sociale medier). Ungdoms- og gymnasieskoler vil også blive kontaktet for at informere om undersøgelsen. Brugerorganisationer vil være involveret i at informere om undersøgelsen og rekruttere deltagere.

Blindning/maskering For udsatte deltagere, der tildeles tilpasset behandling, kan behandlere ikke være blinde for tildeling. Deltagerne er dog ikke informeret om, at de er klassificeret som i risiko for manglende respons. For alle andre deltagere, dvs. deltagere klassificeret som on-track samt deltagere klassificeret som udsatte, tilfældigt allokeret til IPDT som sædvanlig-arm, vil både deltager og terapeut være blinde for klassificering. Alle udfaldsmålene er selvvurderingsskalaer, hvilket gør blinding af bedømmere irrelevant.

Datahåndtering Datahåndtering i undersøgelsen vil følge de etablerede procedurer for undersøgelser af internetbaserede behandlinger udført af forskergrupperne af Per Carlbring ved Stockholms Universitet og Gerhard Andersson ved Linköpings Universitet. Disse procedurer er blevet brugt i en lang række undersøgelser udført over flere år. Alle personer, der deltager i projektet, vil blive tildelt en unik studiekode, som bruges gennem hele projektet til kommunikation via internettet. Al korrespondance med deltagerne vil foregå ved hjælp af et sikkert kommunikationssystem. Vigtigt er det, at ingen kommunikation med deltageren vil blive foretaget ved hjælp af standard e-mail. Al kommunikation og data indsamlet gennem internetbaserede selvrapporteringsforanstaltninger vil kun blive forbundet med den unikke identifikator og ingen personlige oplysninger. Mens projektet er i gang, vil alle data (kommunikation og data fra selvrapporteringsforanstaltninger) blive lagret i en krypteret database, kun tilgængelig for de primære undersøgelsesadministratorer. Personoplysninger vil blive opbevaret i et brandsikkert pengeskab, som kun studieadministratorerne har adgang til. Nøglen, der forbinder deltagerne med deres unikke studiekode, vil blive opbevaret i en separat brandsikker pengeskab, der opfylder reglerne for sikker opbevaring af data. Datahåndteringsprocedurerne overholder den generelle databeskyttelsesforordning (GDPR).

Statistiske metoder På baggrund af data fra det store non-inferioritetsforsøg, der er gennemført i nærværende forskningsprojekt (Mechler et al., 2022), er der udviklet en algoritme til at identificere deltagere med risiko for manglende respons eller forringelse. Baseret på data fra Mechler et al., 2022 og ved at bruge F1-score som præcisionsmål (Sasaki, 2007), lavede denne algoritme forudsigelser af manglende respons i behandlingsuge 3, som kunne stoles på til 59 % (dvs. en positiv forudsigelse). værdi på 0,59) og med specificitet på 80 %. Denne algoritme er baseret på lineære blandede modeller og bruger data fra ugentlige målinger af QIDS-A17-SR samt baseline-vurderinger af Personality Inventory for the Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders 5 Brief Form (PID 5-BF). Ved hjælp af stratificeret 5-fold krydsvalidering blev forskellige blandede modeller trænet på data fra Mechler et al., 2022 ved hjælp af Bayesianske estimeringsmetoder med en Markov-kæde Monte Carlo (MCMC) algoritme (Dimitris, 2016). Den bedst ydende model til at finde risikopatienter (evalueret af F1-målet) havde en logaritmisk ændringsterm til modellering af de ugentlige målinger af QIDS-A17-SR og baseline-vurderinger af PID 5-BF som kovariat. Ved at bruge parametre fra denne model vil Bayesiansk estimering med MCMC blive brugt på samme måde som i træningstrinnet til at lave forudsigelser af QIDS-A17-SR værdier for fremtidige tidspunkter i denne undersøgelse. Risikopatienter vil være patienter, der af modellen forudsiges ikke at opfylde de to behandlingsresponskriterier defineret af Hiller et al. (2012) ved sidste behandlingssession.

Primære resultater vil blive vurderet ved hjælp af odds-forhold. Sekundære resultater, der undersøger forandringsbaner, vil bruge estimater for forandringshastigheder baseret på lineære blandede modeller. Forskelle i effektivitet mellem tilstande vil blive undersøgt ved at modellere interaktionseffekter af gruppe og tid. Disse metoder er blevet anbefalet til RCT'er, der undersøger internetinterventioner (Hesser, 2015). En vigtig fordel er deres evne til at håndtere manglende data ved at bruge fuld informations maksimal sandsynlighedsvurdering (Gueorguieva & Krystal, 2004). Forandringsprocessen vil blive undersøgt grundigt ved at anvende longitudinel mediation i en strukturel ligningsmodellering (SEM)-ramme. Hvis der findes mediatorer, testes kausalitet ved at inkludere mediatoren som forsinket tidsvarierende kovariat i modellen, dvs. at teste om ændring i en udfaldsvariabel på et bestemt tidspunkt kan forudsiges ved ændring i en medierende variabel på et tidligere tidspunkt. tidspunkt.

Formidling af resultater og publikationspolitik Det primære resultatoplæg vil præsentere resultatdata i et tidsskrift med åben adgangspublikation. Ingen udfaldsdata vil blive offentliggjort eller præsenteret, før dataindsamlingen er afsluttet. Resultaterne vil også blive formidlet i populærvidenskabelig form gennem forskellige medier, blandt andet med hjælp fra brugerrepræsentanterne fra Suicide Zero.

Etiske og sikkerhedsmæssige overvejelser Godkendelsen af ​​den svenske etikprövningsmyndighed blev besluttet den 13. november 2023. Deltagerne giver informeret samtykke inden screening. Korrespondance foregår i et lukket system, der er tilgængeligt med dobbelt autentificering, data krypteret og opbevaret i overensstemmelse med svensk lov. Data analyseres og rapporteres på gruppeniveau. Grundige inklusionssamtaler sikrer, at psykiatriske problemer, der gør behandlingen uegnet eller indikation af suicidalitet, udelukkes, og den unge henvises til relevant behandling. En erfaren psykiater deltager i undersøgelsen, som er med til at vurdere egnethed versus uegnethed og henvise unge, der har behov for mere specialiseret behandling. Deltagere, der giver udtryk for øget suicidalitet eller alvorlig forværring, vil blive ringet op af deres behandler eller af den primære investigator, og risikoen for suicidalitet eller selvskade vil blive vurderet. Hvis en deltager vurderes som suicidal, vil psykiateren foretage en anden vurdering og hjælpe den unge til relevant pleje. Hvis deltagere under 18 giver udtryk for øgede selvmordstanker, forværres alvorligt eller ikke reagerer, når de kontaktes, vil juridiske værger blive kontaktet. Alle deltagere vil blive bedt om at informere deres værge om deres deltagelse i retssagen. Alle uønskede hændelser vil blive registreret og rapporteret i undersøgelsen. De hændelser, der vurderes som alvorlige uønskede hændelser (såsom selvmordsrisiko, stofmisbrug eller igangværende mishandling eller seksuelt misbrug) vil føre til handlinger for at sikre patientens sikkerhed, og at han/hun får tilstrækkelig hjælp. Deltagerne informeres om, at de til enhver tid kan trække sig fra undersøgelsen uanset årsag.