Erhöhung der Ansprechraten auf die Behandlung bei depressiven Jugendlichen durch Feedback-informierte IPDT (ERiCA3)

Studienziele und Zielsetzungen Dies ist die dritte Studie in einem größeren Projekt, dem ERiCA-Projekt. Das übergeordnete Ziel des Projekts ist die Entwicklung und Bewertung kostengünstiger, über das Internet bereitgestellter Behandlungsmethoden für Depressionen bei Jugendlichen. Die vorliegende Studie wird eine adaptive Behandlungsstrategie mit dem Ziel ausprobieren, die Ansprechraten auf die Behandlung zu erhöhen. Basierend auf Daten aus unserer vorherigen großen Nicht-Minderwertigkeitsstudie (Mechler et al., 2022) wurde ein Algorithmus zur Vorhersage des Nichtansprechens auf die Behandlung in Woche 3 entwickelt. Das spezifische Ziel der vorliegenden Studie besteht darin, zu bewerten, ob die Identifizierung von Teilnehmern, bei denen das Risiko einer Nichtreaktion besteht, und die anschließende Anpassung der Behandlung im Verlauf der Behandlung das Risiko einer Nichtreaktion verringern kann. Weitere Ziele sind die Untersuchung von Prozessfaktoren, die das Behandlungsergebnis vorhersagen und vermitteln, um mehr über Mechanismen und Prozesse von Veränderung und Nichtveränderung zu erfahren.

Primäre Forschungsfrage Forschungsfrage 1: Kann eine angepasste Behandlung das Risiko eines Nichtansprechens bei identifizierten Risikoteilnehmern bei IPDT verringern? Hypothese 1: Eine angepasste Behandlung verringert das Risiko eines Nichtansprechens bei IPDT im Vergleich zu einer nicht-adaptiven Behandlungsstrategie.

Forschungsfrage 2: Lässt sich die Nichtbeantwortung genau vorhersagen? Hypothese 2: Die Nichtbeantwortung wird mithilfe eines Algorithmus in Woche 3 genau vorhergesagt.

Sekundäre Forschungsfragen 3: Gibt es Patientenfaktoren, die die Wirksamkeit des Behandlungsprogramms beeinflussen (d. h. Prädiktoren/Moderatoren) und das angepasste Behandlungsprogramm? 4: Gibt es behandlungsinterne Faktoren, die die Wirksamkeit des Programms und die Anpassung beeinflussen (Mediatoren)? 5. Gibt es Unterschiede in den Auswirkungen auf die Schwere depressiver Symptome, Angstsymptome, die Fähigkeit zur mentalisierten Affektivität, die Emotionsregulation, die Angst vor negativen Emotionen, Abwehrmechanismen und das Selbstkonzept beim Vergleich adaptiver Behandlungsstrategien mit nicht-adaptiven?

Studiendesign Die Studie ist eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT). Alle teilnahmeberechtigten Teilnehmer (n = 240) werden in IPDT aufgenommen. In Woche 3 der Behandlung werden Teilnehmer, bei denen das Risiko einer Nichtreaktion besteht, mithilfe unseres Open-Source-Algorithmus identifiziert. Identifizierte gefährdete Teilnehmer werden randomisiert entweder einer angepassten Behandlung oder einer fortgesetzten IPDT wie gewohnt zugeteilt.

Ausschlusskriterien: Patienten, bei denen es zu Suizidgedanken kommt, werden aus dem Projekt ausgeschlossen und in die psychiatrische Versorgung überwiesen. Die Daten werden zu Studienbeginn, zu mehreren Zeitpunkten (wöchentlich) während der Behandlung sowie bei der Nachuntersuchung (6 und 12 Monate nach Beendigung) erhoben.

Der Prozess soll zwischen 2024 und 2025 stattfinden.

Studienumgebung Das Projekt ist an der Universität Stockholm angesiedelt. Da die Behandlung über das Internet erfolgt, können Teilnehmer landesweit rekrutiert werden, was die Möglichkeit bietet, eine größere und heterogenere Stichprobe in Bezug auf verschiedene Aspekte wie geografische Lage und sozioökonomischen Status zu rekrutieren. Das Projekt wird die gut entwickelte Infrastruktur und die sichere Internetplattform nutzen, die in vielen Studien von Per Carlbring an der Universität Stockholm und Gerhard Andersson an der Universität Linköping verwendet werden. Das Projekt wird in enger Zusammenarbeit mit Professor Gerhard Andersson an der Universität Linköping durchgeführt, der über umfangreiche Erfahrung in Internetversuchen mit Erwachsenen und Jugendlichen verfügt.

Die Intervention IPDT besteht aus 8 therapeutengestützten Selbsthilfemodulen, die über einen Zeitraum von 10 Wochen auf einer sicheren Online-Plattform bereitgestellt werden. Die Module bestehen aus Texten und Videos, gefolgt von Aufgaben, die sie an ihren Therapeuten senden und innerhalb weniger Tage eine Rückmeldung erhalten.

Das IPDT-Programm wurde speziell für dieses Projekt entwickelt und basiert auf ähnlichen Prinzipien wie eine Behandlung mit nachgewiesener Wirksamkeit für Erwachsene in mehreren RCTs. Ziel der Intervention ist es, die emotionale Vermeidung zu verringern und das Bewusstsein und Erleben von Emotionen zu steigern. Die Teilnehmer werden ermutigt, sich zuvor abgewehrten Gefühlen zu nähern. Außerdem wird ihnen beigebracht, wie sie ihre emotionalen Reaktionen mit ihren Symptomen verknüpfen können. Ein weiteres Behandlungsziel besteht darin, eine größere Fähigkeit zur Angstregulation zu erlangen. Der letzte Teil des Programms enthält Material darüber, wie zuvor abgewehrte Affekte in Schlüsselbeziehungen zum Ausdruck gebracht werden können, um die Beziehungen des Teilnehmers zu verbessern. Im Vergleich zur bestehenden Behandlung für Erwachsene sind die Module im altersgerechten Programm für Jugendliche kürzer und leichter lesbar, wobei die Vignetten für die Altersgruppe besser erkennbar sind. In den späteren Teilen des Materials wird insbesondere auf Entwicklungsaspekte eingegangen, die im Jugendalter besonders relevant sind.

Angepasste Behandlung Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip einer angepassten Behandlung zugeteilt werden, werden von ihrem zugewiesenen Therapeuten kontaktiert und über Behandlungsänderungen informiert. Änderungen werden ab Woche 3 der Behandlung umgesetzt. Die Anpassungen werden vom Therapeuten anhand eines Behandlungshandbuchs vorgeschlagen, mit dem Ziel, die Behandlung zu personalisieren und die Behandlungsbeteiligung zu erleichtern. Der Therapeut und der Teilnehmer vereinbaren gemeinsam Anpassungen. Beispiele für Anpassungen sind: hinzugefügter wöchentlicher Text-Chat (30 Min.), hinzugefügte zweiwöchentliche Telefonanrufe (30 Min.), Erinnerungen und verkürzte Kapitel oder weniger Übungen.

Therapeuten Die Therapeuten werden Masterstudenten des schwedischen klinischen Programms für Psychologie sein und sich in der letzten Phase ihrer Ausbildung zum Psychologen befinden, in der sie ihre Psychotherapiekurse absolvieren. Die Therapeuten im Projekt werden in IPDT ausgebildet und von einem erfahrenen Psychologen betreut. Die Therapeuten können den Fortschritt der Patienten bei den wöchentlich durchgeführten Maßnahmen verfolgen.

Ergebnisse Das primäre Ergebnis wird das Ansprechen auf die Behandlung gemäß der Proportionsverbesserungsmethode sein (Hiller et al., 2012).

Forschungsfrage 1 wird untersucht, indem das Ergebnis einer angepassten IPDT für Risikopatienten mit der Standard-IPDT für Risikopatienten verglichen wird.

Forschungsfrage 2 wird untersucht, indem das Ergebnis der Standard-IPDT für On-Track-Patienten mit der Standard-IPDT für Risikopatienten verglichen wird.

Darüber hinaus werden wir mögliche Prädiktoren, Moderatoren und Mediatoren im Hinblick auf die Fähigkeit zu mentalisierter Affektivität, Identität, Angst vor negativen Emotionen, Demografie, Erwartungen, Symptom-/Belastungsprofil, Selbstmitgefühl und Behandlungsallianz untersuchen.

Zeitleiste der Teilnehmer Teilnehmer, die mit dem Projekt Kontakt aufnehmen, werden auf eine Online-Website weitergeleitet, auf der sie auf weitere Informationen über das Projekt zugreifen, ihre Einverständniserklärung zur Teilnahme abgeben und anschließend Zugang zu den Screening-Formularen für die Studie erhalten können. Bei Erfüllung der Einschlusskriterien und Nichterfüllung der Ausschlusskriterien gemäß den Screening-Formularen wird ein diagnostisches Telefoninterview durchgeführt, in dem die Erfüllung der Einschlusskriterien und die Nichterfüllung etwaiger Ausschlusskriterien festgestellt wird. Berechtigte Teilnehmer werden gebeten, ihre Teilnahme an der Studie zu bestätigen. Anschließend beginnen sie mit der Standard-IPDT.

Alle Instrumente bestehen aus online verwalteten Selbstberichtsfragebögen mit nachgewiesener Validität und Zuverlässigkeit. Fünf der Selbstbewertungsskalen werden wöchentlich durchgeführt, um das Ergebnis und mögliche Mediatoren zu verfolgen. Den behandelnden Therapeuten werden außerdem wöchentlich zwei Fragebögen zur Verfolgung potenzieller Mediatoren ausgehändigt. Andere Fragebögen werden nur zu Studienbeginn, Beendigung und Nachuntersuchung ausgefüllt.

Stichprobengröße Die Power-Berechnung mit Schwerpunkt auf der primären Forschungsfrage wurde basierend auf binären Ergebnissen (keine Antwort/Antwort) unter Verwendung von Sealed Envelope durchgeführt. Wir haben unsere Leistungsanalyse auf die Ergebnisse der angepassten Behandlung von Forsell et al. gestützt. (2019), wo eine angepasste Behandlung für Risikopatienten mit einem geringeren Risiko für ein Behandlungsversagen mit einem Odds Ratio von 0,327 verbunden war. Darüber hinaus werden bei Verwendung eines α von 0,95 und einer Trennschärfe von 80 % 49 Patienten in jeder Gruppe benötigt, was einer randomisierten Stichprobe von 98 Patienten entspricht. Da der für dieses Projekt entwickelte Algorithmus etwa 50 % der Patienten identifiziert, bedeutet dies eine Gesamtstichprobe von 196 Patienten. Basierend auf einer Fluktuationsrate von 20 % beläuft sich die Gesamtzahl der benötigten Patienten auf 235. Um eine etwas größere Fluktuationsspanne zu erzielen, werden wir eine Gesamtzahl von 240 Teilnehmern einbeziehen.

Rekrutierung Die Rekrutierung von Teilnehmern erfolgt hauptsächlich über Anzeigen in Zeitungen und im Internet (einschließlich sozialer Medien). Auch Mittel- und Oberschulen werden kontaktiert, um über die Studie zu informieren. Nutzerorganisationen werden in die Information über die Studie und die Rekrutierung von Teilnehmern eingebunden.

Verblindung/Maskierung Bei Risikoteilnehmern, die einer angepassten Behandlung zugewiesen werden, können Therapeuten bei der Zuweisung nicht blind sein. Allerdings werden die Teilnehmer nicht darüber informiert, dass bei ihnen das Risiko einer Nichtantwort besteht. Für alle anderen Teilnehmer, d. h. Teilnehmer, die als auf dem richtigen Weg eingestuft wurden, sowie Teilnehmer, die als gefährdet eingestuft wurden und zufällig dem IPDT als normaler Arm zugewiesen wurden, sind sowohl der Teilnehmer als auch der Therapeut für die Klassifizierung blind. Bei allen Ergebnismaßen handelt es sich um Selbstbewertungsskalen, sodass eine Verblindung der Prüfer irrelevant ist.

Datenmanagement Das Datenmanagement in der Studie folgt den etablierten Verfahren für Studien zu internetbasierten Behandlungen, die von den Forschungsgruppen von Per Carlbring an der Universität Stockholm und Gerhard Andersson an der Universität Linköping durchgeführt werden. Diese Verfahren wurden in einer Vielzahl von Studien verwendet, die über mehrere Jahre hinweg durchgeführt wurden. Allen am Projekt beteiligten Personen wird ein eindeutiger Studiencode zugewiesen, der während des gesamten Projekts für die Kommunikation über das Internet verwendet wird. Die gesamte Korrespondenz mit den Teilnehmern erfolgt über ein sicheres Kommunikationssystem. Wichtig ist, dass keine Kommunikation mit dem Teilnehmer über Standard-E-Mail erfolgt. Sämtliche über internetbasierte Selbstauskunftsmaßnahmen erfasste Kommunikation und Daten werden nur mit der eindeutigen Kennung und nicht mit personenbezogenen Daten verknüpft. Während das Projekt läuft, werden alle Daten (Kommunikation und Daten aus Selbstberichtsmaßnahmen) in einer verschlüsselten Datenbank gespeichert, auf die nur die primären Studienadministratoren zugreifen können. Persönliche Daten werden in einem feuerfesten Safe gespeichert, auf den nur die Studienadministratoren zugreifen können. Der Schlüssel, der die Teilnehmer mit ihrem individuellen Studiencode verknüpft, wird in einem separaten feuerfesten Safe aufbewahrt, der den Vorschriften zur sicheren Datenspeicherung entspricht. Die Datenverwaltungsverfahren entsprechen der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO).

Statistische Methoden Basierend auf Daten aus der großen Nicht-Minderwertigkeitsstudie, die im Rahmen des vorliegenden Forschungsprojekts durchgeführt wurde (Mechler et al., 2022), wurde ein Algorithmus entwickelt, um Teilnehmer zu identifizieren, bei denen das Risiko einer Nichtreaktion oder einer Verschlechterung besteht. Basierend auf den Daten von Mechler et al., 2022 und unter Verwendung des F1-Scores als Präzisionsmaß (Sasaki, 2007) machte dieser Algorithmus Vorhersagen über das Nichtansprechen in der dritten Behandlungswoche, denen man zu 59 % vertrauen konnte (d. h. eine positive Vorhersage). Wert von 0,59) und mit einer Spezifität von 80 %. Dieser Algorithmus basiert auf linearen gemischten Modellen und verwendet Daten aus wöchentlichen Messungen von QIDS-A17-SR sowie Basisbewertungen des Persönlichkeitsinventars für das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 Brief Form (PID 5-BF). Mithilfe einer geschichteten 5-fach-Kreuzvalidierung wurden verschiedene gemischte Modelle auf Daten von Mechler et al., 2022 trainiert, wobei bayesianische Schätzmethoden mit einem Markov-Ketten-Monte-Carlo-Algorithmus (MCMC) zum Einsatz kamen (Dimitris, 2016). Das leistungsstärkste Modell zum Auffinden von Risikopatienten (bewertet durch das F1-Maß) hatte einen logarithmischen Änderungsterm zur Modellierung der wöchentlichen Messungen von QIDS-A17-SR und der Basisbewertungen von PID 5-BF als Kovariate. Unter Verwendung von Parametern aus diesem Modell wird die Bayes'sche Schätzung mit MCMC auf die gleiche Weise wie im Trainingsschritt verwendet, um in der vorliegenden Studie Vorhersagen über QIDS-A17-SR-Werte für zukünftige Zeitpunkte zu treffen. Bei Risikopatienten handelt es sich um Patienten, von denen das Modell vorhersagt, dass sie die beiden von Hiller et al. definierten Kriterien für das Ansprechen auf die Behandlung nicht erfüllen. (2012) bei der letzten Behandlungssitzung.

Primäre Ergebnisse werden anhand von Quotenverhältnissen bewertet. Sekundäre Ergebnisse, die Veränderungsverläufe untersuchen, werden Änderungsratenschätzungen basierend auf linearen gemischten Modellen verwenden. Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen Bedingungen werden durch die Modellierung von Interaktionseffekten von Gruppe und Zeit untersucht. Diese Methoden wurden für RCTs empfohlen, die Internetinterventionen untersuchen (Hesser, 2015). Ein wichtiger Vorteil ist ihre Fähigkeit, fehlende Daten mithilfe der Maximum-Likelihood-Schätzung mit vollständigen Informationen zu verarbeiten (Gueorguieva & Krystal, 2004). Der Veränderungsprozess wird gründlich untersucht, indem die Längsmediation in einem Strukturgleichungsmodellierungsrahmen (SEM) eingesetzt wird. Falls Mediatoren gefunden werden, wird die Kausalität getestet, indem der Mediator als zeitlich verzögerte Kovariate in das Modell einbezogen wird, d. h. es wird getestet, ob die Änderung einer Ergebnisvariablen zu einem bestimmten Zeitpunkt durch die Änderung einer vermittelnden Variablen zu einem früheren Zeitpunkt vorhergesagt werden kann Zeitpunkt.

Verbreitung der Ergebnisse und Veröffentlichungspolitik Das primäre Ergebnispapier wird die Ergebnisdaten in einer Zeitschrift mit Open-Access-Publikation präsentieren. Es werden keine Ergebnisdaten veröffentlicht oder präsentiert, bevor die Datenerfassung abgeschlossen ist. Die Ergebnisse werden auch in populärwissenschaftlicher Form über verschiedene Medien verbreitet, teilweise mit Hilfe der Nutzervertreter von Suicide Zero.

Ethische und Sicherheitsaspekte Die Genehmigung der schwedischen Ethikprüfungsbehörde wurde am 13. November 2023 beschlossen. Die Teilnehmer geben vor dem Screening ihre Einverständniserklärung ab. Die Korrespondenz erfolgt in einem geschlossenen System, das mit doppelter Authentifizierung zugänglich ist, die Daten verschlüsselt und gemäß schwedischem Recht gespeichert wird. Die Daten werden auf Gruppenebene analysiert und gemeldet. Durch ausführliche Inklusionsgespräche wird sichergestellt, dass psychiatrische Probleme, die die Behandlung ungeeignet machen oder Hinweise auf Suizidalität darstellen, ausgeschlossen werden und der junge Mensch an die entsprechende Betreuung überwiesen wird. An der Studie nimmt ein erfahrener Psychiater teil, der an der Beurteilung der Eignung bzw. Ungeeignetheit beteiligt ist und Jugendliche überweist, die eine speziellere Behandlung benötigen. Teilnehmer, die eine erhöhte Suizidalität oder eine schwere Verschlechterung zeigen, werden von ihrem Therapeuten oder dem Hauptermittler einberufen und das Risiko einer Suizidalität oder Selbstverletzung beurteilt. Wenn ein Teilnehmer als suizidgefährdet gilt, wird der Psychiater eine zweite Beurteilung vornehmen und den Jugendlichen bei der entsprechenden Behandlung unterstützen. Wenn Teilnehmer unter 18 Jahren vermehrt Suizidgedanken äußern, sich die Suizidgedanken stark verschlechtern oder auf die Kontaktaufnahme nicht reagieren, werden die Erziehungsberechtigten kontaktiert. Allen Teilnehmern wird empfohlen, ihre Erziehungsberechtigten über ihre Teilnahme an der Verhandlung zu informieren. Alle unerwünschten Ereignisse werden in der Studie aufgezeichnet und gemeldet. Ereignisse, die als schwerwiegende unerwünschte Ereignisse eingestuft werden (z. B. Suizidrisiko, Substanzmissbrauch oder anhaltende Misshandlung oder sexueller Missbrauch), führen zu Maßnahmen, um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten und sicherzustellen, dass er/sie angemessene Hilfe erhält. Die Teilnehmer werden darüber informiert, dass sie jederzeit aus beliebigen Gründen von der Studie zurücktreten können.