Aumento dei tassi di risposta al trattamento negli adolescenti depressi tramite IPDT basato sul feedback (ERiCA3)

Scopi e obiettivi dello studio Questo è il terzo studio di un progetto più ampio, il progetto ERiCA. Lo scopo generale del progetto è sviluppare e valutare trattamenti convenienti forniti via Internet per la depressione adolescenziale. Il presente studio tenterà una strategia di trattamento adattiva con l’obiettivo di aumentare i tassi di risposta al trattamento. Sulla base dei dati del nostro precedente ampio studio di non inferiorità (Mechler et al., 2022), è stato sviluppato un algoritmo per la previsione della mancata risposta al trattamento alla settimana 3. L'obiettivo specifico del presente studio è valutare se identificare i partecipanti a rischio di mancata risposta e quindi adattare il trattamento durante il corso del trattamento può ridurre il rischio di mancata risposta. Ulteriori obiettivi sono indagare i fattori di processo che predicono e mediano l'esito del trattamento al fine di saperne di più sui meccanismi e sui processi di cambiamento e di non cambiamento.

Domanda di ricerca primaria Domanda di ricerca 1: Il trattamento adattato può ridurre il rischio di mancata risposta per i partecipanti identificati a rischio nell'IPDT? Ipotesi 1: il trattamento adattato diminuirà il rischio di mancata risposta nell’IPDT rispetto alla strategia di trattamento non adattativa.

Domanda di ricerca 2: È possibile prevedere con precisione la mancata risposta? Ipotesi 2: la mancata risposta sarà prevista accuratamente utilizzando un algoritmo alla settimana 3.

Domande di ricerca secondaria 3: Ci sono fattori legati al paziente che influenzano l’efficacia del programma di trattamento (es. predittori/moderatori) e il programma di trattamento adattato? 4: Ci sono fattori interni al trattamento che influenzano l’efficacia del programma e l’adattamento (mediatori)? 5. Ci sono differenze negli effetti sulla gravità dei sintomi depressivi, sui sintomi di ansia, sulla capacità di affettività mentalizzata, sulla regolazione delle emozioni, sulla paura delle emozioni negative, sui meccanismi di difesa e sul concetto di sé quando si confrontano le strategie di trattamento adattive con quelle non adattive?

Disegno dello studio Lo studio è uno studio randomizzato e controllato (RCT). Tutti i partecipanti idonei (n = 240) verranno inseriti in IPDT. Alla terza settimana di trattamento, i partecipanti a rischio di mancata risposta verranno identificati utilizzando il nostro algoritmo open source. I partecipanti identificati a rischio verranno randomizzati al trattamento adattato o all'IPDT continuato come al solito.

Criteri di ritiro: i pazienti che peggiorano fino al punto di sviluppare tendenze suicide verranno ritirati dal progetto e indirizzati a cure psichiatriche. I dati verranno raccolti al basale, in più punti temporali (settimanali) durante il trattamento, nonché al follow-up (6 e 12 mesi dopo la conclusione).

Il processo si svolgerà tra il 2024 e il 2025.

Ambiente di studio Il progetto ha sede presso l'Università di Stoccolma. Poiché il trattamento viene condotto su Internet, i partecipanti possono essere reclutati a livello nazionale, offrendo l’opportunità di reclutare un campione più ampio ed eterogeneo riguardo a diversi aspetti come la posizione geografica e lo stato socioeconomico. Il progetto utilizzerà l'infrastruttura ben sviluppata e la piattaforma Internet sicura utilizzata in molti studi condotti da Per Carlbring dell'Università di Stoccolma e Gerhard Andersson dell'Università di Linköping. Il progetto è condotto in stretta collaborazione con il professor Gerhard Andersson dell'Università di Linköping, che ha una vasta esperienza nelle sperimentazioni su Internet con adulti e adolescenti.

L'intervento IPDT consiste in 8 moduli di auto-aiuto supportati dal terapista erogati nell'arco di 10 settimane su una piattaforma online sicura. I moduli sono costituiti da testi e video seguiti da compiti che inviano al proprio terapista e ricevono feedback entro pochi giorni.

Il programma IPDT è stato sviluppato appositamente per questo progetto e si basa su principi simili a quelli di un trattamento con efficacia dimostrata per gli adulti in diversi studi randomizzati. Lo scopo dell’intervento è diminuire l’evitamento emotivo e aumentare la consapevolezza e l’esperienza delle emozioni. I partecipanti sono incoraggiati ad avvicinarsi a sentimenti precedentemente respinti. Verrà inoltre insegnato loro come collegare le loro reazioni emotive ai sintomi. Un altro obiettivo del trattamento è acquisire una maggiore capacità di regolazione dell’ansia. La parte finale del programma contiene materiale su come esprimere gli affetti precedentemente respinti nelle relazioni chiave, al fine di migliorare le relazioni dei partecipanti. Rispetto al trattamento esistente per gli adulti, i moduli del programma adattato all'età per gli adolescenti sono più brevi e più facili da leggere, con vignette più riconoscibili per la fascia d'età. Le ultime parti del materiale danno particolare attenzione agli aspetti dello sviluppo particolarmente rilevanti nell'adolescenza.

Trattamento adattato I partecipanti randomizzati al trattamento adattato vengono contattati dal terapista assegnato e ricevono informazioni sulla modifica del trattamento. Le modifiche vengono implementate a partire dalla terza settimana di trattamento. Gli adattamenti saranno suggeriti dal terapista da un manuale di trattamento con l'obiettivo di personalizzare il trattamento e facilitare l'impegno terapeutico. Il terapeuta e il partecipante concorderanno in modo collaborativo gli adattamenti. Esempi di adattamenti sono: aggiunta di chat di testo settimanale (30 minuti), aggiunta di telefonate bisettimanali (30 minuti), promemoria e capitoli accorciati o meno esercizi.

Terapisti I terapisti saranno studenti master del programma clinico svedese in psicologia, nella fase finale della loro formazione come psicologi in cui seguono i corsi di psicoterapia. I terapisti del progetto saranno formati in IPDT e supervisionati da uno psicologo esperto. I terapisti saranno in grado di monitorare i progressi dei pazienti sulle misure somministrate settimanalmente.

Risultati L'esito primario sarà la risposta al trattamento secondo il metodo del miglioramento proporzionale (Hiller et al., 2012).

La domanda di ricerca 1 sarà studiata confrontando i risultati dell'IPDT adattato per i pazienti a rischio con l'IPDT standard per i pazienti a rischio.

La domanda di ricerca 2 sarà studiata confrontando i risultati dell'IPDT standard per i pazienti in percorso con l'IPDT standard per i pazienti a rischio.

Inoltre, indagheremo possibili predittori, moderatori e mediatori in termini di capacità di affettività mentalizzata, identità, paura delle emozioni negative, dati demografici, aspettative, profilo sintomo/distress, autocompassione e alleanza terapeutica.

Cronologia dei partecipanti I partecipanti che contattano il progetto verranno indirizzati a un sito Web online dove potranno accedere a ulteriori informazioni sul progetto, fornire il consenso informato alla partecipazione e successivamente ottenere l'accesso ai moduli di screening per la sperimentazione. Se si soddisfano i criteri di inclusione e non si soddisfano i criteri di esclusione secondo i moduli di screening, verrà effettuato un colloquio telefonico diagnostico, stabilendo il rispetto dei criteri di inclusione e il mancato rispetto di eventuali criteri di esclusione. Ai partecipanti idonei verrà chiesto di confermare la partecipazione allo studio, dopodiché inizieranno nell'IPDT standard.

Tutti gli strumenti consistono in questionari self-report somministrati online di comprovata validità e affidabilità. Cinque scale di autovalutazione verranno somministrate settimanalmente, per monitorare i risultati e i possibili mediatori. Saranno inoltre somministrati settimanalmente due questionari ai terapisti curanti per individuare potenziali mediatori. Altri questionari verranno somministrati solo al basale, alla conclusione e al follow-up.

Dimensione del campione Il calcolo della potenza incentrato sulla domanda di ricerca primaria è stato effettuato sulla base di risultati binari (mancata risposta/risposta) utilizzando la busta sigillata. Abbiamo basato la nostra analisi di potenza sui risultati del trattamento adattato in Forsell et al. (2019), dove il trattamento adattato per i pazienti a rischio è stato associato a un rischio ridotto di fallimento del trattamento con un odds ratio di 0,327. Inoltre, utilizzando un α di 0,95 e una potenza dell'80%, sono necessari 49 pazienti in ciascun gruppo, ovvero un campione randomizzato di 98 pazienti. Poiché l'algoritmo sviluppato per questo progetto identifica circa il 50% dei pazienti, ciò significa un campione totale di 196 pazienti. Sulla base di un tasso di abbandono del 20%, il numero totale di pazienti necessari è 235. Per ottenere margini di attrito leggermente più ampi, includeremo un numero totale di 240 partecipanti.

Reclutamento I partecipanti verranno reclutati principalmente attraverso annunci sui giornali e su Internet (compresi i social media). Verranno contattate anche le scuole medie e superiori per informare sullo studio. Le organizzazioni degli utenti saranno coinvolte nell'informazione sullo studio e nel reclutamento dei partecipanti.

Accecamento/mascheramento Per i partecipanti a rischio assegnati al trattamento adattato, i terapisti non possono essere ciechi rispetto all'assegnazione. Tuttavia, i partecipanti non vengono informati del fatto che sono classificati a rischio di mancata risposta. Per tutti gli altri partecipanti, ovvero i partecipanti classificati come in pista così come i partecipanti classificati come a rischio assegnati in modo casuale all'IPDT come braccio consueto, sia il partecipante che il terapista saranno ciechi rispetto alla classificazione. Tutte le misure di risultato sono scale di autovalutazione, che rendono irrilevante l’accecamento dei valutatori.

Gestione dei dati La gestione dei dati nello studio seguirà le procedure stabilite per gli studi sui trattamenti basati su Internet condotti dai gruppi di ricerca di Per Carlbring presso l'Università di Stoccolma e Gerhard Andersson presso l'Università di Linköping. Queste procedure sono state utilizzate in un vasto numero di studi condotti nel corso di diversi anni. A tutte le persone che parteciperanno al progetto verrà assegnato un codice di studio univoco, utilizzato durante tutto il progetto per la comunicazione via Internet. Tutta la corrispondenza con i partecipanti verrà effettuata utilizzando un sistema di comunicazione sicuro. È importante sottolineare che nessuna comunicazione con il partecipante verrà effettuata utilizzando la posta elettronica standard. Tutte le comunicazioni e i dati raccolti tramite misure di auto-report basate su Internet saranno associati solo all'identificatore univoco e a nessuna informazione personale. Mentre il progetto è in corso, tutti i dati (comunicazioni e dati provenienti da misure di auto-segnalazione) saranno archiviati in un database crittografato, accessibile solo dagli amministratori primari dello studio. Le informazioni personali saranno conservate in una cassaforte ignifuga a cui potranno accedere solo gli amministratori dello studio. La chiave che collega i partecipanti al loro codice univoco di studio sarà conservata in una cassaforte ignifuga separata nel rispetto delle normative relative alla conservazione sicura dei dati. Le procedure di gestione dei dati aderiscono al Regolamento generale sulla protezione dei dati (GDPR).

Metodi statistici Sulla base dei dati dell'ampio studio di non inferiorità condotto nel presente progetto di ricerca (Mechler et al., 2022), è stato sviluppato un algoritmo per identificare i partecipanti a rischio di mancata risposta o peggioramento. Sulla base dei dati di Mechler et al., 2022 e utilizzando il punteggio F1 come misura di precisione (Sasaki, 2007), questo algoritmo ha effettuato previsioni di mancata risposta alla settimana 3 di trattamento che potevano essere attendibili al 59% (ovvero una previsione positiva valore di 0,59) e con specificità dell'80%. Questo algoritmo si basa su modelli misti lineari e utilizza i dati provenienti dalle misurazioni settimanali di QIDS-A17-SR nonché le valutazioni di base del Personality Inventory for the Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders 5 Brief Form (PID 5-BF). Utilizzando una convalida incrociata stratificata di 5 volte, diversi modelli misti sono stati addestrati sui dati di Mechler et al., 2022 utilizzando metodi di stima bayesiani con un algoritmo Monte Carlo della catena di Markov (MCMC) (Dimitris, 2016). Il modello con le migliori prestazioni per individuare i pazienti a rischio (valutati mediante la misura F1) prevedeva un termine di variazione logaritmica per modellare le misurazioni settimanali di QIDS-A17-SR e valutazioni basali di PID 5-BF come covariata. Utilizzando i parametri di questo modello, la stima bayesiana con MCMC verrà utilizzata allo stesso modo della fase di training per fare previsioni dei valori QIDS-A17-SR per i punti temporali futuri nel presente studio. I pazienti a rischio saranno i pazienti che secondo il modello non soddisferanno i due criteri di risposta al trattamento definiti da Hiller et al. (2012) durante l'ultima sessione di trattamento.

I risultati primari saranno valutati utilizzando i rapporti di probabilità. I risultati secondari che esplorano le traiettorie di cambiamento utilizzeranno stime dei tassi di cambiamento basate su modelli misti lineari. Le differenze di efficacia tra le condizioni saranno studiate modellando gli effetti di interazione del gruppo e del tempo. Questi metodi sono stati raccomandati per gli studi randomizzati che studiano gli interventi su Internet (Hesser, 2015). Un vantaggio importante è la loro capacità di gestire i dati mancanti, utilizzando la stima di massima verosimiglianza di tutte le informazioni (Gueorguieva & Krystal, 2004). Il processo di cambiamento sarà esaminato approfonditamente impiegando la mediazione longitudinale in un quadro di modellazione di equazioni strutturali (SEM). Nel caso in cui vengano trovati mediatori, la causalità verrà testata includendo il mediatore come covariata variabile nel tempo ritardata nel modello, ovvero testando se il cambiamento in una variabile di risultato in un determinato momento può essere previsto dal cambiamento in una variabile mediatrice in un momento precedente. punto temporale.

Diffusione dei risultati e politica di pubblicazione Il documento sui risultati primari presenterà i dati sui risultati in una rivista con pubblicazione ad accesso aperto. Nessun dato sui risultati sarà pubblicato o presentato prima del completamento della raccolta dei dati. I risultati verranno inoltre divulgati sotto forma di divulgazione scientifica attraverso diversi media, in parte con l'aiuto dei rappresentanti degli utenti di Suicide Zero.

Considerazioni etiche e di sicurezza L'approvazione dell'Autorità svedese per la revisione etica è stata decisa il 13 novembre 2023. I partecipanti danno il consenso informato prima dello screening. La corrispondenza avviene in un sistema chiuso accessibile con doppia autenticazione, dati crittografati e archiviati in conformità con la legge svedese. I dati vengono analizzati e riportati a livello di gruppo. Colloqui di inclusione approfonditi garantiscono che siano esclusi problemi psichiatrici che rendono il trattamento inadatto o indizi di suicidio e che il giovane venga indirizzato alle cure pertinenti. Allo studio partecipa uno psichiatra esperto, che partecipa alla valutazione dell'idoneità rispetto all'inadeguatezza e indirizza gli adolescenti che necessitano di cure più specializzate. I partecipanti che esprimono un aumento della suicidalità o un grave peggioramento verranno chiamati dal loro terapista o dal ricercatore principale e verrà valutato il rischio di suicidio o autolesionismo. Se un partecipante viene considerato con tendenze suicide, lo psichiatra effettuerà una seconda valutazione e aiuterà il giovane a ricevere le cure adeguate. Se i partecipanti di età inferiore a 18 anni esprimono un aumento dell'idea suicidaria, peggiorano gravemente o non rispondono quando contattati, verranno contattati i tutori legali. A tutti i partecipanti verrà consigliato di informare i propri tutori legali della loro partecipazione allo studio. Tutti gli eventi avversi verranno registrati e riportati nello studio. Quegli eventi giudicati come eventi avversi gravi (come rischio di suicidio, abuso di sostanze o maltrattamenti o abusi sessuali continui) porteranno ad azioni per garantire la sicurezza del paziente e che lui/lei riceva un aiuto adeguato. I partecipanti sono informati che possono ritirarsi dallo studio per qualsiasi motivo in qualsiasi momento.