Aumento de las tasas de respuesta al tratamiento en adolescentes deprimidos mediante IPDT basado en retroalimentación (ERiCA3)

Metas y objetivos del estudio Este es el tercer estudio de un proyecto más grande, el proyecto ERiCA. El objetivo general del proyecto es desarrollar y evaluar tratamientos rentables a través de Internet para la depresión adolescente. El presente estudio probará una estrategia de tratamiento adaptativo con el objetivo de aumentar las tasas de respuesta al tratamiento. Según los datos de nuestro gran ensayo anterior de no inferioridad (Mechler et al., 2022), se desarrolló un algoritmo para predecir la falta de respuesta al tratamiento en la semana 3. El objetivo específico del presente ensayo es evaluar si identificar a los participantes en riesgo de falta de respuesta y luego adaptar el tratamiento durante el curso del tratamiento puede reducir el riesgo de falta de respuesta. Los objetivos adicionales son investigar los factores del proceso que predicen y median el resultado del tratamiento para aprender más sobre los mecanismos y procesos de cambio y no cambio.

Pregunta de investigación principal Pregunta de investigación 1: ¿Puede el tratamiento adaptado reducir el riesgo de falta de respuesta para los participantes identificados en riesgo en IPDT? Hipótesis 1: El tratamiento adaptado disminuirá el riesgo de falta de respuesta en IPDT en comparación con una estrategia de tratamiento no adaptativo.

Pregunta de investigación 2: ¿Se puede predecir con precisión la falta de respuesta? Hipótesis 2: La falta de respuesta se predecirá con precisión mediante un algoritmo en la semana 3.

Pregunta de investigación secundaria 3: ¿Existen factores del paciente que afectan la eficacia del programa de tratamiento (es decir, predictores/moderadores) y el programa de tratamiento adaptado? 4: ¿Existen factores dentro del tratamiento que afecten la eficacia del programa y la adaptación (mediadores)? 5. ¿Existen diferencias en los efectos sobre la gravedad de los síntomas depresivos, los síntomas de ansiedad, la capacidad de afectividad mentalizada, la regulación de las emociones, el miedo a las emociones negativas, los mecanismos de defensa y el autoconcepto al comparar estrategias de tratamiento adaptativo con no adaptativo?

Diseño del estudio El ensayo es un ensayo controlado aleatorio (RCT). Todos los participantes elegibles (n = 240) se ingresarán en IPDT. En la semana 3 del tratamiento, los participantes en riesgo de falta de respuesta serán identificados utilizando nuestro algoritmo de código abierto. Los participantes identificados en riesgo serán asignados al azar a un tratamiento adaptado o a una IPDT continua como de costumbre.

Criterios de retirada: los pacientes que se deterioren hasta llegar a tener tendencias suicidas serán retirados del proyecto y remitidos a atención psiquiátrica. Los datos se recopilarán al inicio del estudio, en múltiples momentos (semanalmente) durante el tratamiento, así como en el seguimiento (6 y 12 meses después de la finalización).

El juicio está previsto que se celebre entre 2024 y 2025.

Entorno de estudio El proyecto tiene su sede en la Universidad de Estocolmo. Como el tratamiento se realiza a través de Internet, se pueden reclutar participantes en todo el país, lo que brinda oportunidades para reclutar una muestra más grande y heterogénea con respecto a varios aspectos, como la ubicación geográfica y el nivel socioeconómico. El proyecto utilizará la infraestructura bien desarrollada y la plataforma segura de Internet utilizada en muchos estudios realizados por Per Carlbring de la Universidad de Estocolmo y Gerhard Andersson de la Universidad de Linköping. El proyecto se lleva a cabo en estrecha colaboración con el profesor Gerhard Andersson de la Universidad de Linköping, que tiene una amplia experiencia en pruebas de Internet con adultos y adolescentes.

La intervención IPDT consta de 8 módulos de autoayuda con el apoyo de un terapeuta que se imparten durante 10 semanas en una plataforma segura en línea. Los módulos constan de textos y vídeos seguidos de tareas que envían a su terapeuta y reciben comentarios en unos pocos días.

El programa IPDT se ha desarrollado específicamente para este proyecto y se basa en principios similares a los de un tratamiento con eficacia demostrada para adultos en varios ECA. El objetivo de la intervención es disminuir la evitación emocional y aumentar la conciencia y la experiencia de las emociones. Se anima a los participantes a abordar sentimientos que antes habían rechazado. También se les enseñará cómo vincular sus reacciones emocionales con sus síntomas. Otro objetivo del tratamiento es adquirir una mayor capacidad de regulación de la ansiedad. La parte final del programa contiene material sobre cómo expresar afectos previamente rechazados en relaciones clave, con el fin de mejorar las relaciones de los participantes. En comparación con el tratamiento existente para adultos, los módulos del programa adaptado a la edad para adolescentes son más cortos y más fáciles de leer, con viñetas más reconocibles para el grupo de edad. Las últimas partes del material dan especial atención a aspectos del desarrollo especialmente relevantes en la adolescencia.

Tratamiento adaptado Los participantes asignados al azar al tratamiento adaptado son contactados por su terapeuta asignado y se les proporciona información sobre la modificación del tratamiento. Los cambios se implementan a partir de la semana 3 de tratamiento. Las adaptaciones serán sugeridas por el terapeuta a partir de un manual de tratamiento con el objetivo de personalizar el tratamiento y facilitar la participación en el mismo. El terapeuta y el participante acordarán en colaboración las adaptaciones. Ejemplos de adaptaciones son: chat de texto semanal agregado (30 min), llamadas telefónicas quincenales (30 min), recordatorios y capítulos más cortos o menos ejercicios.

Terapeutas Los terapeutas serán estudiantes de maestría en el programa clínico sueco en psicología, en la fase final de su formación como psicólogos en la que realizan sus cursos de psicoterapia. Los terapeutas del proyecto recibirán formación en IPDT y serán supervisados ​​por un psicólogo experimentado. Los terapeutas podrán realizar un seguimiento del progreso de los pacientes en las medidas administradas semanalmente.

Resultados El resultado primario será la respuesta al tratamiento según el método de mejora de la proporción (Hiller et al., 2012).

La pregunta de investigación 1 se investigará comparando el resultado de la IPDT adaptada para pacientes en riesgo con la IPDT estándar para pacientes en riesgo.

La pregunta de investigación 2 se investigará comparando el resultado de la IPDT estándar para pacientes en seguimiento con la IPDT estándar para pacientes en riesgo.

Además, investigaremos posibles predictores, moderadores y mediadores en términos de capacidad de afectividad mentalizada, identidad, miedo a las emociones negativas, demografía, expectativas, perfil de síntomas/angustia, autocompasión y alianza de tratamiento.

Cronograma de los participantes Los participantes que se pongan en contacto con el proyecto serán dirigidos a un sitio web en línea donde podrán acceder a más información sobre el proyecto, dar su consentimiento informado para participar y posteriormente obtener acceso a los formularios de selección para el ensayo. Si cumple con los criterios de inclusión y no cumple con los criterios de exclusión según los formularios de selección, se realizará una entrevista telefónica de diagnóstico, estableciendo el cumplimiento de los criterios de inclusión y el incumplimiento de cualquier criterio de exclusión. A los participantes elegibles se les pedirá que confirmen su participación en el estudio, después de lo cual comenzarán en IPDT estándar.

Todos los instrumentos consisten en cuestionarios de autoinforme administrados en línea con validez y confiabilidad comprobadas. Cinco de las escalas de autoevaluación se administrarán semanalmente para realizar un seguimiento de los resultados y los posibles mediadores. También se administrarán dos cuestionarios semanalmente a los terapeutas tratantes para realizar un seguimiento de los mediadores potenciales. Otros cuestionarios se administrarán únicamente al inicio, al finalizar y en el seguimiento.

Tamaño de la muestra El cálculo del poder centrado en la pregunta de investigación principal se realizó en base a resultados binarios (no respuesta/respuesta) utilizando un sobre sellado. Basamos nuestro análisis de poder en los resultados del tratamiento adaptado en Forsell et al. (2019), donde el tratamiento adaptado para pacientes en riesgo se asoció con un menor riesgo de fracaso del tratamiento con un odds ratio de 0,327. Además, utilizando un α de 0,95 y una potencia del 80%, se necesitan 49 pacientes en cada grupo, es decir, una muestra aleatoria de 98 pacientes. Como el algoritmo desarrollado para este proyecto identifica aproximadamente el 50% de los pacientes, esto significa una muestra total de 196 pacientes. Basado en una tasa de deserción del 20%, el número total de pacientes necesarios es 235. Para obtener márgenes de deserción ligeramente más amplios, incluiremos un número total de 240 participantes.

Reclutamiento Los participantes serán reclutados principalmente a través de anuncios en periódicos e Internet (incluidas las redes sociales). También se contactará a las escuelas secundarias y superiores para informar sobre el estudio. Las organizaciones de usuarios participarán en la información sobre el estudio y la captación de participantes.

Cegamiento/enmascaramiento Para los participantes en riesgo asignados a un tratamiento adaptado, los terapeutas no pueden estar cegados a la asignación. Sin embargo, no se informa a los participantes que están clasificados como en riesgo de falta de respuesta. Para todos los demás participantes, es decir, los participantes clasificados como en proceso así como los participantes clasificados como en riesgo asignados aleatoriamente al grupo IPDT como de costumbre, tanto el participante como el terapeuta estarán cegados a la clasificación. Todas las medidas de resultado son escalas de autoevaluación, lo que hace irrelevante el cegamiento de los evaluadores.

Gestión de datos La gestión de datos en el estudio seguirá los procedimientos establecidos para estudios sobre tratamientos basados ​​en Internet realizados por los grupos de investigación de Per Carlbring en la Universidad de Estocolmo y Gerhard Andersson en la Universidad de Linköping. Estos procedimientos se han utilizado en una gran cantidad de estudios realizados durante varios años. A todas las personas que participen en el proyecto se les asignará un código de estudio único, que se utilizará durante todo el proyecto para la comunicación a través de Internet. Toda la correspondencia con los participantes se realizará mediante un sistema de comunicación seguro. Es importante destacar que no se realizará ninguna comunicación con el participante mediante el correo electrónico estándar. Todas las comunicaciones y datos recopilados a través de medidas de autoinforme basadas en Internet se asociarán únicamente con el identificador único y no con información personal. Mientras el proyecto esté en curso, todos los datos (comunicaciones y datos de medidas de autoinforme) se almacenarán en una base de datos cifrada, a la que solo podrán acceder los administradores principales del estudio. La información personal se almacenará en una caja fuerte a prueba de fuego a la que solo podrán acceder los administradores del estudio. La clave que vincula a los participantes con su código de estudio único se almacenará en una caja fuerte a prueba de fuego separada que cumplirá con las normas relativas al almacenamiento seguro de datos. Los procedimientos de gestión de datos se ajustan al Reglamento General de Protección de Datos (GDPR).

Métodos estadísticos A partir de los datos del gran ensayo de no inferioridad realizado en el presente proyecto de investigación (Mechler et al., 2022), se ha desarrollado un algoritmo para identificar a los participantes en riesgo de falta de respuesta o deterioro. Basado en los datos de Mechler et al., 2022 y utilizando la puntuación F1 como medida de precisión (Sasaki, 2007), este algoritmo hizo predicciones de falta de respuesta en la semana 3 de tratamiento en las que se podía confiar hasta un 59% (es decir, una predicción positiva). valor de 0,59) y con una especificidad del 80%. Este algoritmo se basa en modelos lineales mixtos y utiliza datos de mediciones semanales de QIDS-A17-SR, así como calificaciones de referencia del Inventario de Personalidad para el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales 5 Formulario Breve (PID 5-BF). Utilizando una validación cruzada estratificada de 5 veces, se entrenaron diferentes modelos mixtos con datos de Mechler et al., 2022 utilizando métodos de estimación bayesianos con un algoritmo Monte Carlo de cadena de Markov (MCMC) (Dimitris, 2016). El modelo de mejor rendimiento para encontrar pacientes en riesgo (evaluado mediante la medida F1) tenía un término de cambio logarítmico para modelar las mediciones semanales de QIDS-A17-SR y las calificaciones iniciales de PID 5-BF como covariable. Utilizando parámetros de este modelo, la estimación bayesiana con MCMC se utilizará de la misma manera que en el paso de entrenamiento para hacer predicciones de los valores de QIDS-A17-SR para puntos temporales futuros en el presente estudio. Los pacientes en riesgo serán aquellos que, según el modelo, no cumplirán los dos criterios de respuesta al tratamiento definidos por Hiller et al. (2012) en la última sesión de tratamiento.

Los resultados primarios se evaluarán mediante odds ratios. Los resultados secundarios que exploran las trayectorias de cambio utilizarán estimaciones de tasas de cambio basadas en modelos lineales mixtos. Se investigarán las diferencias de eficacia entre condiciones modelando los efectos de interacción del grupo y el tiempo. Estos métodos se han recomendado para ECA que investigan intervenciones en Internet (Hesser, 2015). Una ventaja importante es su capacidad para manejar datos faltantes, utilizando una estimación de máxima verosimilitud con información completa (Gueorguieva y Krystal, 2004). El proceso de cambio se examinará en profundidad empleando la mediación longitudinal en un marco de modelado de ecuaciones estructurales (SEM). En caso de que se encuentren mediadores, la causalidad se probará incluyendo al mediador como covariable retrasada que varía en el tiempo en el modelo, es decir, probando si el cambio en una variable de resultado en un determinado momento puede predecirse mediante el cambio en una variable mediadora en un momento anterior. punto de tiempo.

Difusión de resultados y política de publicación El artículo de resultados primario presentará los datos de los resultados en una revista con publicación de acceso abierto. No se publicarán ni presentarán datos de resultados antes de que se complete la recopilación de datos. Los resultados también se difundirán en forma de divulgación científica a través de diferentes medios, en parte con la ayuda de los representantes de los usuarios de Suicide Zero.

Consideraciones de ética y seguridad La aprobación de la Autoridad Sueca de Revisión Ética se decidió el 13 de noviembre de 2023. Los participantes dan su consentimiento informado antes de la selección. La correspondencia se realiza en un sistema cerrado accesible con doble autenticación, datos cifrados y almacenados de acuerdo con la ley sueca. Los datos se analizan y reportan a nivel de grupo. Las entrevistas de inclusión exhaustivas garantizan que se descarten problemas psiquiátricos que hagan que el tratamiento sea inadecuado o indicios de tendencias suicidas y que el joven sea remitido a la atención adecuada. En el estudio participa un psiquiatra experimentado, que participa en la evaluación de la idoneidad versus la no idoneidad y en la derivación de adolescentes que necesitan un tratamiento más especializado. Los participantes que expresen un aumento de tendencias suicidas o un deterioro severo serán llamados por su terapeuta o por el investigador principal y se evaluará el riesgo de tendencias suicidas o autolesiones. Si un participante es considerado suicida, el psiquiatra realizará una segunda evaluación y ayudará al joven a recibir la atención adecuada. Si los participantes menores de 18 años expresan una mayor ideación suicida, se deteriora gravemente o no responden cuando se les contacta, se contactará a los tutores legales. Se recomendará a todos los participantes que informen a sus tutores legales sobre su participación en el ensayo. Todos los eventos adversos se registrarán e informarán en el estudio. Aquellos eventos juzgados como eventos adversos graves (como riesgo de suicidio, uso indebido de sustancias o maltrato o abuso sexual continuo) darán lugar a acciones para garantizar la seguridad del paciente y que reciba la ayuda adecuada. Se informa a los participantes que pueden retirarse del estudio por cualquier motivo y en cualquier momento.