Zwiększanie wskaźników odpowiedzi na leczenie u nastolatków z depresją dzięki IPDT opartemu na informacjach zwrotnych (ERiCA3)

Cele i zadania badania Jest to trzecie badanie w ramach większego projektu – projektu ERiCA. Nadrzędnym celem projektu jest opracowanie i ocena opłacalnych, dostępnych przez Internet metod leczenia depresji u nastolatków. W niniejszym badaniu zostanie wypróbowana adaptacyjna strategia leczenia mająca na celu zwiększenie odsetka odpowiedzi na leczenie. Na podstawie danych z naszego poprzedniego dużego badania stwierdzającego równoważność (Mechler i wsp., 2022) opracowano algorytm umożliwiający przewidywanie braku odpowiedzi na leczenie w 3. tygodniu. Celem szczegółowym niniejszego badania jest ocena, czy identyfikacja uczestników narażonych na ryzyko braku odpowiedzi, a następnie dostosowanie leczenia w trakcie leczenia może zmniejszyć ryzyko braku odpowiedzi. Dodatkowymi celami jest zbadanie czynników procesu, które przewidują i pośredniczą w wyniku leczenia, aby dowiedzieć się więcej o mechanizmach i procesach zmian i braku zmian.

Podstawowe pytanie badawcze Pytanie badawcze 1: Czy dostosowane leczenie może zmniejszyć ryzyko braku odpowiedzi u zidentyfikowanych uczestników IPDT z grupy ryzyka? Hipoteza 1: Leczenie dostosowane zmniejszy ryzyko braku odpowiedzi w IPDT w porównaniu ze strategią leczenia nieadaptacyjnego.

Pytanie badawcze 2: Czy można dokładnie przewidzieć brak reakcji? Hipoteza 2: Brak odpowiedzi zostanie dokładnie przewidziany za pomocą algorytmu w 3. tygodniu.

Drugorzędne pytania badawcze 3: Czy istnieją czynniki pacjenta, które wpływają na skuteczność programu leczenia (tj. predyktory/moderatory) i dostosowany program leczenia? 4: Czy istnieją czynniki w ramach leczenia, które wpływają na skuteczność programu i adaptację (mediatory)? 5. Czy istnieją różnice w wpływie na nasilenie objawów depresyjnych, objawy lękowe, zdolność do mentalizowanej afektywności, regulację emocji, strach przed negatywnymi emocjami, mechanizmy obronne i samoświadomość przy porównywaniu adaptacyjnych strategii leczenia z nieadaptacyjnymi?

Projekt badania Badanie jest randomizowanym badaniem kontrolowanym (RCT). Wszyscy kwalifikujący się uczestnicy (n = 240) zostaną wpisani do IPDT. W 3. tygodniu leczenia uczestnicy zagrożeni brakiem odpowiedzi zostaną zidentyfikowani przy użyciu naszego algorytmu o otwartym kodzie źródłowym. Zidentyfikowani uczestnicy z grupy ryzyka zostaną losowo przydzieleni do leczenia dostosowanego lub do kontynuowania IPDT jak zwykle.

Kryteria wycofania: Pacjenci, u których wystąpią skłonności samobójcze, zostaną wycofani z projektu i skierowani do opieki psychiatrycznej. Dane będą zbierane na początku leczenia, w wielu punktach czasowych (co tydzień) podczas leczenia, a także podczas obserwacji (6 i 12 miesięcy po zakończeniu leczenia).

Rozprawa ma się odbyć w latach 2024-2025.

Warunki studiów Projekt odbywa się na Uniwersytecie w Sztokholmie. Ponieważ leczenie odbywa się przez Internet, rekrutację uczestników można przeprowadzić na terenie całego kraju, co daje możliwość rekrutacji większej i bardziej heterogenicznej próby pod względem kilku aspektów, takich jak położenie geograficzne i status społeczno-ekonomiczny. W projekcie wykorzystana zostanie dobrze rozwinięta infrastruktura oraz bezpieczna platforma internetowa, wykorzystywana w wielu badaniach prowadzonych przez Pera Carlbringa na Uniwersytecie w Sztokholmie i Gerharda Anderssona na Uniwersytecie w Linköping. Projekt prowadzony jest w ścisłej współpracy z profesorem Gerhardem Anderssonem z Uniwersytetu w Linköping, który ma ogromne doświadczenie w badaniach internetowych z udziałem dorosłych i młodzieży.

Interwencja IPDT składa się z 8 modułów samopomocy wspieranych przez terapeutów, dostarczanych przez 10 tygodni na bezpiecznej platformie internetowej. Moduły składają się z tekstów i filmów oraz zadań, które wysyłają swojemu terapeucie i otrzymują informację zwrotną w ciągu kilku dni.

Program IPDT został opracowany specjalnie na potrzeby tego projektu i opiera się na podobnych zasadach jak leczenie, którego skuteczność wykazano u dorosłych w kilku RCT. Celem interwencji jest zmniejszenie unikania emocji oraz zwiększenie świadomości i przeżywania emocji. Uczestnicy są zachęcani do zbliżenia się do uczuć, które wcześniej były odrzucone. Nauczą się także, jak powiązać swoje reakcje emocjonalne z objawami. Kolejnym celem leczenia jest uzyskanie większej zdolności do regulacji lęku. Ostatnia część programu zawiera materiał dotyczący tego, jak wyrazić odparte wcześniej afekty w kluczowych relacjach, w celu poprawy relacji uczestnika. W porównaniu z istniejącym leczeniem dla dorosłych, moduły programu dostosowanego do wieku dla młodzieży są krótsze i łatwiejsze do odczytania, a winiety są bardziej rozpoznawalne dla danej grupy wiekowej. W dalszej części materiału szczególną uwagę zwraca się na aspekty rozwojowe, szczególnie istotne w okresie dojrzewania.

Leczenie adaptowane Z uczestnikami losowo przydzielonymi do leczenia adaptowanego kontaktuje się przypisany im terapeuta, który przekazuje im informacje na temat modyfikacji leczenia. Zmiany wprowadzane są od 3. tygodnia leczenia. Terapeuta zasugeruje dostosowania na podstawie podręcznika leczenia, a ich celem będzie personalizacja leczenia i ułatwienie zaangażowania w terapię. Terapeuta i uczestnik wspólnie ustalają adaptacje. Przykładami adaptacji są: dodany cotygodniowy czat tekstowy (30 min), dodane dwutygodniowe rozmowy telefoniczne (30 min), przypomnienia i skrócone rozdziały lub mniej ćwiczeń.

Terapeuci Terapeuci będą studentami studiów magisterskich szwedzkiego programu klinicznego psychologii, znajdującymi się w końcowej fazie szkolenia na psychologów, w ramach którego odbywają kursy psychoterapii. Terapeuci biorący udział w projekcie zostaną przeszkoleni w zakresie IPDT pod okiem doświadczonego psychologa. Terapeuci będą mogli śledzić postępy pacjentów w zakresie środków podawanych co tydzień.

Wyniki Podstawowym wynikiem będzie odpowiedź na leczenie zgodnie z metodą poprawy proporcji (Hiller i in., 2012).

Pytanie badawcze nr 1 zostanie zbadane poprzez porównanie wyników dostosowanego IPDT dla pacjentów z grupy ryzyka ze standardowym IPDT dla pacjentów z grupy ryzyka.

Pytanie badawcze nr 2 zostanie zbadane poprzez porównanie wyników standardowego IPDT dla pacjentów w trakcie leczenia ze standardowym IPDT dla pacjentów z grupy ryzyka.

Ponadto zbadamy możliwe predyktory, moderatory i mediatory pod względem zdolności do mentalizowanej uczuciowości, tożsamości, strachu przed negatywnymi emocjami, demografii, oczekiwań, profilu objawów/stresu, współczucia dla siebie i sojuszu terapeutycznego.

Harmonogram uczestnictwa Uczestnicy kontaktujący się z projektem zostaną przekierowani na stronę internetową, na której będą mogli uzyskać dalsze informacje na temat projektu, wyrazić świadomą zgodę na udział, a następnie uzyskać dostęp do formularzy selekcji do badania. W przypadku spełnienia kryteriów włączenia i niespełnienia kryteriów wyłączenia zgodnie z formularzami przesiewowymi, przeprowadzony zostanie telefoniczny wywiad diagnostyczny stwierdzający spełnienie kryteriów włączenia oraz niespełnienie któregokolwiek z kryteriów wykluczenia. Kwalifikujący się uczestnicy zostaną poproszeni o potwierdzenie udziału w badaniu, po czym rozpoczną standardowe IPDT.

Wszystkie instrumenty składają się z internetowych kwestionariuszy samoopisowych o potwierdzonej ważności i wiarygodności. Pięć skal samooceny będzie stosowanych co tydzień w celu śledzenia wyników i ewentualnych mediatorów. Co tydzień będą także przesyłane terapeutom prowadzącym dwa kwestionariusze w celu śledzenia potencjalnych mediatorów. Inne kwestionariusze będą podawane wyłącznie na początku leczenia, po jego zakończeniu i po zakończeniu leczenia.

Wielkość próby Obliczenie mocy skupiające się na głównym pytaniu badawczym przeprowadzono w oparciu o wyniki binarne (brak odpowiedzi/odpowiedź) przy użyciu metody Sealed Envelope. Naszą analizę mocy oparliśmy na wynikach dostosowanego leczenia w Forsell i in. (2019) wykazali, że dostosowane leczenie pacjentów z grupy ryzyka wiązało się ze zmniejszonym ryzykiem niepowodzenia leczenia, przy ilorazie szans wynoszącym 0,327. Co więcej, stosując współczynnik α wynoszący 0,95 i moc wynoszącą 80%, potrzeba 49 pacjentów w każdej grupie, co oznacza losową próbę składającą się z 98 pacjentów. Ponieważ algorytm opracowany na potrzeby tego projektu identyfikuje około 50% pacjentów, oznacza to całkowitą próbę 196 pacjentów. Zakładając, że wskaźnik ubytku personelu wynosi 20%, całkowita liczba potrzebnych pacjentów wynosi 235. Aby uzyskać nieco większe marginesy na ubytek, uwzględnimy łącznie 240 uczestników.

Rekrutacja Uczestnicy będą rekrutowani przede wszystkim poprzez ogłoszenia w prasie oraz w Internecie (w tym w mediach społecznościowych). Skontaktujemy się także ze szkołami gimnazjalnymi i ponadgimnazjalnymi, aby poinformować o badaniu. Organizacje użytkowników będą zaangażowane w informowanie o badaniu i rekrutację uczestników.

Zaślepianie/maskowanie W przypadku uczestników z grupy ryzyka przydzielonych do leczenia dostosowanego terapeuci nie mogą być ślepi na przydział. Jednakże uczestnicy nie są informowani, że zostali sklasyfikowani jako zagrożeni brakiem reakcji. W przypadku wszystkich pozostałych uczestników, czyli uczestników sklasyfikowanych jako podążający dobrą drogą, jak również uczestników sklasyfikowanych jako osoby z grupy ryzyka, losowo przydzielonych do IPDT w ramach zwykłej grupy, zarówno uczestnik, jak i terapeuta nie będą mogli rozpoznać klasyfikacji. Wszystkie miary wyników to skale samooceny, co sprawia, że ​​zaślepianie oceniających nie ma znaczenia.

Zarządzanie danymi Zarządzanie danymi w badaniu będzie przebiegać zgodnie z ustalonymi procedurami stosowanymi w badaniach nad terapiami internetowymi prowadzonymi przez grupy badawcze Pera Carlbringa na Uniwersytecie w Sztokholmie i Gerharda Anderssona na Uniwersytecie w Linköping. Procedury te stosowano w ogromnej liczbie badań prowadzonych przez kilka lat. Wszystkim osobom biorącym udział w projekcie zostanie przydzielony unikalny kod badania, używany w całym projekcie do komunikacji za pośrednictwem Internetu. Wszelka korespondencja z uczestnikami będzie prowadzona przy użyciu bezpiecznego systemu komunikacji. Co ważne, żadna komunikacja z uczestnikiem nie będzie prowadzona za pomocą standardowej poczty elektronicznej. Wszelka komunikacja i dane gromadzone za pośrednictwem internetowych środków samoopisu będą powiązane wyłącznie z unikalnym identyfikatorem, a nie z danymi osobowymi. W trakcie trwania projektu wszystkie dane (komunikacja i dane z pomiarów samoopisowych) będą przechowywane w zaszyfrowanej bazie danych, do której dostęp będą mieli wyłącznie administratorzy głównego badania. Dane osobowe będą przechowywane w ognioodpornym sejfie, do którego dostęp będą mieli wyłącznie administratorzy badania. Klucz łączący uczestników z ich unikalnym kodem badania będzie przechowywany w odrębnym ognioodpornym sejfie spełniającym przepisy dotyczące bezpiecznego przechowywania danych. Procedury zarządzania danymi są zgodne z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych (RODO).

Metody statystyczne Na podstawie danych z dużego badania równoważności przeprowadzonego w ramach niniejszego projektu badawczego (Mechler i in., 2022) opracowano algorytm umożliwiający identyfikację uczestników zagrożonych brakiem odpowiedzi lub pogorszeniem. Na podstawie danych Mechlera i wsp., 2022 i wykorzystując wynik F1 jako miarę precyzji (Sasaki, 2007), algorytm ten przewidywał brak odpowiedzi w 3. tygodniu leczenia, któremu można było zaufać w 59% (tj. przewidywanie pozytywne wartość 0,59) i ze swoistością 80%. Algorytm ten opiera się na liniowych modelach mieszanych i wykorzystuje dane z cotygodniowych pomiarów QIDS-A17-SR, a także podstawowe oceny z Inwentarza Osobowości dla Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych 5 Krótki formularz (PID 5-BF). Stosując warstwową 5-krotną walidację krzyżową, przeszkolono różne modele mieszane na podstawie danych Mechler i in., 2022, stosując metody estymacji bayesowskiej z algorytmem Monte Carlo z łańcuchem Markowa (MCMC) (Dimitris, 2016). Najskuteczniejszy model wyszukiwania pacjentów z grupy ryzyka (oceniany za pomocą miary F1) miał logarytmiczny składnik zmiany do modelowania cotygodniowych pomiarów QIDS-A17-SR i wyjściowych ocen PID 5-BF jako współzmiennej. Wykorzystując parametry tego modelu, estymacja bayesowska za pomocą MCMC zostanie wykorzystana w taki sam sposób, jak na etapie szkolenia, aby przewidzieć wartości QIDS-A17-SR dla przyszłych punktów czasowych w niniejszym badaniu. Pacjenci z grupy ryzyka to pacjenci, według przewidywań modelu niespełniający dwóch kryteriów odpowiedzi na leczenie zdefiniowanych przez Hillera i wsp. (2012) podczas ostatniej sesji terapeutycznej.

Podstawowe wyniki zostaną ocenione przy użyciu ilorazów szans. W drugorzędnych wynikach badania trajektorii zmian wykorzystane zostaną szacunki szybkości zmian oparte na liniowych modelach mieszanych. Różnice w skuteczności pomiędzy warunkami zostaną zbadane poprzez modelowanie efektów interakcji w grupie i czasie. Metody te zalecono RCT badającym interwencje internetowe (Hesser, 2015). Ważną zaletą jest ich zdolność do radzenia sobie z brakującymi danymi przy użyciu pełnej informacji estymacji maksymalnego prawdopodobieństwa (Gueorguieva i Krystal, 2004). Proces zmian zostanie szczegółowo zbadany poprzez zastosowanie mediacji podłużnej w ramach modelowania równań strukturalnych (SEM). W przypadku znalezienia mediatorów, związek przyczynowy zostanie przetestowany poprzez włączenie mediatora jako opóźnionej zmiennej towarzyszącej w modelu, tj. sprawdzenie, czy zmianę zmiennej wynikowej w określonym punkcie czasowym można przewidzieć na podstawie zmiany zmiennej pośredniczącej w poprzednim punkt czasowy.

Rozpowszechnianie wyników i polityka dotycząca publikacji W głównym artykule końcowym dane dotyczące wyników zostaną zaprezentowane w czasopiśmie z publikacją o otwartym dostępie. Żadne dane dotyczące wyników nie zostaną opublikowane ani zaprezentowane przed zakończeniem gromadzenia danych. Wyniki zostaną również rozpowszechnione w formie popularnonaukowej za pośrednictwem różnych mediów, częściowo przy pomocy przedstawicieli użytkowników Suicide Zero.

Względy etyczne i bezpieczeństwa Decyzja Szwedzkiego Urzędu ds. Kontroli Etycznej została zatwierdzona 13 listopada 2023 r. Uczestnicy wyrażają świadomą zgodę przed badaniem przesiewowym. Korespondencja odbywa się w zamkniętym systemie dostępnym z podwójnym uwierzytelnieniem, dane szyfrowane i przechowywane zgodnie ze szwedzkim prawem. Dane są analizowane i raportowane na poziomie grupy. Dokładne wywiady włączające dają pewność, że problemy psychiczne uniemożliwiające leczenie lub wskazujące na skłonność samobójczą zostaną wykluczone, a młoda osoba zostanie skierowana do odpowiedniej opieki. W badaniu uczestniczy doświadczony psychiatra, który bierze udział w ocenie przydatności i nieodpowiedniości leczenia oraz kieruje młodzież potrzebującą bardziej specjalistycznego leczenia. Uczestnicy, u których wystąpią zwiększone skłonności samobójcze lub poważne pogorszenie, zostaną wezwani przez terapeutę lub głównego badacza i ocenione zostanie ryzyko samobójstwa lub samookaleczenia. Jeżeli uczestnik zostanie uznany za skłonnego do samobójstwa, psychiatra dokona drugiej oceny i udzieli młodemu człowiekowi odpowiedniej opieki. Jeśli uczestnicy poniżej 18 roku życia wyrażą nasilone myśli samobójcze, ich stan znacznie się pogorszy lub nie odpowiedzą na kontakt, skontaktujemy się z opiekunami prawnymi. Wszystkim uczestnikom zaleca się poinformowanie opiekunów prawnych o uczestnictwie w badaniu. Wszystkie zdarzenia niepożądane zostaną zarejestrowane i zgłoszone w badaniu. Zdarzenia te uznane za poważne zdarzenia niepożądane (takie jak ryzyko samobójstwa, nadużywanie substancji psychoaktywnych, trwające maltretowanie lub wykorzystywanie seksualne) będą prowadzić do podjęcia działań zapewniających pacjentowi bezpieczeństwo i odpowiednią pomoc. Uczestników informuje się o możliwości wycofania się z badania z dowolnej przyczyny w dowolnym momencie.