Zvýšení míry odezvy na léčbu u dospívajících s depresí prostřednictvím IPDT na základě zpětné vazby (ERiCA3)

Cíle a cíle studie Toto je třetí studie v rámci většího projektu, projektu ERiCA. Zastřešujícím cílem projektu je vyvinout a vyhodnotit nákladově efektivní internetovou léčbu deprese adolescentů. Tato studie se pokusí o adaptivní léčebnou strategii s cílem zvýšit míru odpovědi na léčbu. Na základě dat z naší předchozí velké studie non-inferiority (Mechler et al., 2022) byl vyvinut algoritmus pro predikci nereagování na léčbu ve 3. týdnu. Specifickým cílem této studie je vyhodnotit, zda identifikace účastníků s rizikem nereagování a následné přizpůsobení léčby v průběhu léčby může snížit riziko nereagování. Dalšími cíli je prozkoumat procesní faktory, které predikují a zprostředkovávají výsledek léčby, abychom se dozvěděli více o mechanismech a procesech změny a ne-změny.

Primární výzkumná otázka Výzkumná otázka 1: Může adaptovaná léčba snížit riziko nereagování u identifikovaných rizikových účastníků IPDT? Hypotéza 1: Adaptovaná léčba sníží riziko non-response u IPDT ve srovnání s neadaptivní léčebnou strategií.

Výzkumná otázka 2: Lze přesně předvídat, že nebude reagovat? Hypotéza 2: Neodpověď bude přesně předpovězena pomocí algoritmu ve 3. týdnu.

Sekundární výzkumné otázky 3: Existují faktory pacienta, které ovlivňují účinnost léčebného programu (tj. prediktory/moderátory) a upravený léčebný program? 4: Existují v rámci léčby faktory, které ovlivňují účinnost programu a adaptace (mediátoři)? 5. Existují rozdíly v účincích na závažnost symptomů deprese, symptomů úzkosti, schopnosti mentalizované afektivity, regulace emocí, strachu z negativních emocí, obranných mechanismů a sebepojetí při srovnání adaptivních léčebných strategií s neadaptivními?

Uspořádání studie Studie je randomizovaná kontrolovaná studie (RCT). Všichni způsobilí účastníci (n = 240) budou zařazeni do IPDT. Ve 3. týdnu léčby budou pomocí našeho algoritmu s otevřeným zdrojovým kódem identifikováni účastníci, u kterých existuje riziko, že nebudou reagovat. Identifikovaní účastníci v riziku budou randomizováni buď k přizpůsobené léčbě, nebo k pokračování IPDT jako obvykle.

Kritéria pro odstoupení od smlouvy: Pacienti, kteří se zhorší a stanou se sebevražednými, budou z projektu staženi a odesláni do psychiatrické péče. Údaje budou shromažďovány na začátku léčby, v několika časových bodech (týdně) během léčby a také při následném sledování (6 a 12 měsíců po ukončení).

Soud se má konat v letech 2024 až 2025.

Studijní prostředí Projekt je založen na Stockholmské univerzitě. Vzhledem k tomu, že léčba probíhá přes internet, účastníci mohou být najímáni na celostátní úrovni, což poskytuje příležitosti k náboru většího a také heterogennějšího vzorku, pokud jde o několik aspektů, jako je geografická poloha a socioekonomický status. Projekt bude využívat dobře vyvinutou infrastrukturu a zabezpečenou internetovou platformu používanou v mnoha studiích provedených Perem Carlbringem ze Stockholmské univerzity a Gerhardem Anderssonem z Linköpingské univerzity. Projekt probíhá v úzké spolupráci s profesorem Gerhardem Anderssonem z Linköping University, který má bohaté zkušenosti s internetovými testy s dospělými i dospívajícími.

Intervenční IPDT se skládá z 8 terapeutem podporovaných svépomocných modulů dodávaných po dobu 10 týdnů na zabezpečené online platformě. Moduly se skládají z textů a videí, po nichž následují úkoly, které pošlou svému terapeutovi a dostanou zpětnou vazbu během několika dní.

Program IPDT byl vyvinut speciálně pro tento projekt a je založen na podobných principech jako léčba s prokázanou účinností u dospělých v několika RCT. Cílem intervence je snížit emoční vyhýbání se a zvýšit povědomí a prožívání emocí. Účastníkům se doporučuje, aby přistoupili k dříve zahnaným pocitům. Také se naučí, jak spojit své emocionální reakce s jejich symptomy. Dalším cílem léčby je získat větší kapacitu pro regulaci úzkosti. Závěrečná část programu obsahuje materiál o tom, jak vyjádřit dříve odražené afekty v klíčových vztazích, aby se zlepšily vztahy mezi účastníky. Ve srovnání se stávající léčbou pro dospělé jsou moduly v programu přizpůsobeném věku pro dospívající kratší a snáze čitelné, přičemž viněty jsou pro danou věkovou skupinu lépe rozpoznatelné. Poslední části materiálu upozorňují zejména na vývojové aspekty zvláště důležité v dospívání.

Adaptovaná léčba Účastníky randomizované do adaptované léčby kontaktuje jim přidělený terapeut a poskytne jim informace o úpravě léčby. Změny se provádějí od 3. týdne léčby. Úpravy navrhne terapeut z léčebné příručky s cílem personalizovat léčbu a usnadnit zapojení do léčby. Terapeut a účastník se společně dohodnou na úpravách. Příklady úprav jsou: přidaný týdenní textový chat (30 minut), přidaný dvoutýdenní telefonní hovor (30 minut), připomenutí a zkrácené kapitoly nebo méně cvičení.

Terapeuti Terapeuti budou magisterskými studenty švédského klinického programu psychologie, v závěrečné fázi jejich výcviku jako psychologové, ve kterém mají své psychoterapeutické kurzy. Terapeuti v projektu budou vyškoleni v IPDT a pod dohledem zkušeného psychologa. Terapeuti budou moci sledovat pokrok pacientů v opatřeních podávaných týdně.

Výsledky Primárním výsledkem bude odpověď na léčbu podle metody proporcionálního zlepšení (Hiller et al., 2012).

Výzkumná otázka 1 bude zkoumána porovnáním výsledku adaptované IPDT pro rizikové pacienty se standardní IPDT pro rizikové pacienty.

Výzkumná otázka 2 bude zkoumána porovnáním výsledku standardní IPDT pro pacienty na cestě se standardní IPDT pro rizikové pacienty.

Dále budeme zkoumat možné prediktory, moderátory a mediátory z hlediska schopnosti mentalizované afektivity, identity, strachu z negativních emocí, demografie, očekávání, profilu symptomů/distressů, sebesoucitu a aliance s léčbou.

Časová osa účastníků Účastníci, kteří kontaktují projekt, budou přesměrováni na online webovou stránku, kde mohou získat další informace o projektu, dát informovaný souhlas s účastí a následně získat přístup ke screeningovým formulářům pro zkoušku. Při splnění zařazovacích kritérií a nesplnění vyřazovacích kritérií dle screeningových formulářů bude proveden diagnostický telefonický rozhovor, který zjistí splnění zařazovacích kritérií a nesplnění jakýchkoli vylučovacích kritérií. Způsobilí účastníci budou požádáni, aby potvrdili účast ve studii, poté začnou ve standardním IPDT.

Všechny nástroje se skládají z online administrovaných self-reportových dotazníků s prokázanou validitou a spolehlivostí. Pět ze škál sebehodnocení bude prováděno týdně pro sledování výsledků a možných mediátorů. Ošetřujícím terapeutům budou také týdně zaslány dva dotazníky pro sledování potenciálních mediátorů. Ostatní dotazníky budou zadány pouze na začátku, ukončení a následné kontrole.

Velikost vzorku Výpočet výkonu se zaměřením na primární výzkumnou otázku byl proveden na základě binárních výsledků (bez odezvy/odpovědi) pomocí zapečetěné obálky. Naši analýzu síly jsme založili na výsledcích adaptované léčby ve Forsell et al. (2019), kde byla přizpůsobená léčba pro rizikové pacienty spojena se sníženým rizikem selhání léčby s poměrem šancí 0,327. Navíc při použití α 0,95 a síly 80 % je potřeba 49 pacientů v každé skupině, což znamená randomizovaný vzorek 98 pacientů. Protože algoritmus vyvinutý pro tento projekt identifikuje přibližně 50 % pacientů, znamená to celkový vzorek 196 pacientů. Na základě 20% míry opotřebení je celkový počet potřebných pacientů 235. Abychom získali o něco širší rozpětí pro opotřebování, zahrneme celkový počet 240 účastníků.

Nábor Účastníci budou získáváni především prostřednictvím inzerátů v novinách a na internetu (včetně sociálních médií). Budou také kontaktovány nižší a vyšší střední školy, aby informovaly o studiu. Uživatelské organizace se budou podílet na informování o studii a náboru účastníků.

Zaslepení/maskování U rizikových účastníků, kterým je přidělena přizpůsobená léčba, nemohou být terapeuti vůči přidělování slepí. Účastníci však nejsou informováni o tom, že jsou klasifikováni jako ohrožení z důvodu nereagování. Pro všechny ostatní účastníky, tedy účastníky klasifikované jako na cestě, stejně jako účastníky klasifikované jako rizikové náhodně přidělené do IPDT jako obvyklé rameno, budou účastníci i terapeut ke klasifikaci slepí. Všechna výsledná měřítka jsou sebehodnotící škály, takže zaslepení hodnotitelů je irelevantní.

Správa dat Správa dat ve studii se bude řídit zavedenými postupy pro studie o léčbě založené na internetu, které provedly výzkumné skupiny Per Carlbring ze Stockholmské univerzity a Gerharda Anderssona z Linköpingské univerzity. Tyto postupy byly použity v obrovském množství studií prováděných v průběhu několika let. Všem jednotlivcům účastnícím se projektu bude přidělen unikátní studijní kód, používaný po celou dobu projektu pro komunikaci přes internet. Veškerá korespondence s účastníky bude probíhat pomocí zabezpečeného komunikačního systému. Důležité je, že žádná komunikace s účastníkem nebude probíhat pomocí standardního e-mailu. Veškerá komunikace a data shromážděná prostřednictvím internetových samohlášení budou spojeny pouze s jedinečným identifikátorem a bez osobních údajů. V průběhu projektu budou všechna data (komunikace a data z self-report opatření) uložena v šifrované databázi, přístupné pouze primárním administrátorům studie. Osobní údaje budou uloženy v ohnivzdorném trezoru, do kterého mají přístup pouze správci studie. Klíč, který spojuje účastníky s jejich unikátním studijním kódem, bude uložen v samostatném ohnivzdorném trezoru splňujícím předpisy pro bezpečné ukládání dat. Postupy správy dat se řídí obecným nařízením o ochraně osobních údajů (GDPR).

Statistické metody Na základě údajů z velké studie non-inferiority provedené v rámci tohoto výzkumného projektu (Mechler et al., 2022) byl vyvinut algoritmus k identifikaci účastníků, u nichž hrozí riziko nereagování nebo zhoršení stavu. Na základě údajů od Mechlera et al., 2022 a pomocí skóre F1 jako míry přesnosti (Sasaki, 2007), tento algoritmus vytvořil předpovědi nereagování ve 3. týdnu léčby, kterým bylo možné věřit na 59 % (tj. pozitivní předpověď hodnota 0,59) a se specificitou 80 %. Tento algoritmus je založen na lineárních smíšených modelech a využívá data z týdenních měření QIDS-A17-SR a také základní hodnocení osobnostního inventáře pro Diagnostický a statistický manuál duševních poruch 5 Brief Form (PID 5-BF). Pomocí stratifikované 5násobné křížové validace byly trénovány různé smíšené modely na datech z Mechler et al., 2022 pomocí metod Bayesiánského odhadu s algoritmem Markovova řetězce Monte Carlo (MCMC) (Dimitris, 2016). Nejvýkonnější model pro nalezení rizikových pacientů (vyhodnocený mírou F1) měl logaritmický termín změny pro modelování týdenních měření QIDS-A17-SR a základní hodnocení PID 5-BF jako kovariátu. S použitím parametrů z tohoto modelu bude Bayesovský odhad s MCMC použit stejným způsobem jako v trénovacím kroku k předpovědi hodnot QIDS-A17-SR pro budoucí časové body v této studii. Rizikoví pacienti budou pacienti, u kterých model předpovídá, že nesplňují dvě kritéria odpovědi na léčbu definovaná Hillerem et al. (2012) na posledním léčebném sezení.

Primární výsledky budou hodnoceny pomocí poměrů šancí. Sekundární výstupy zkoumající trajektorie změn budou používat odhady rychlosti změn založené na lineárních smíšených modelech. Rozdíly v účinnosti mezi podmínkami budou zkoumány modelováním interakčních účinků skupiny a času. Tyto metody byly doporučeny pro RCT zkoumající intervence na internetu (Hesser, 2015). Jednou z důležitých výhod je jejich schopnost zpracovat chybějící data pomocí úplného odhadu maximální věrohodnosti informací (Gueorguieva & Krystal, 2004). Proces změny bude důkladně prozkoumán využitím longitudinálního zprostředkování v rámci modelování strukturních rovnic (SEM). V případě, že budou nalezeni mediátoři, bude kauzalita testována tak, že se mediátor zařadí jako zpožděná časově proměnná kovariát do modelu, tj. testuje se, zda lze změnu ve výsledné proměnné v určitém časovém bodě předvídat změnou zprostředkující proměnné v předchozím časový bod.

Šíření výsledků a publikační politika Primární výsledný dokument bude prezentovat výsledná data v časopise s volně přístupnou publikací. Před dokončením sběru dat nebudou zveřejněna ani prezentována žádná výsledná data. Výsledky budou také šířeny v populárně vědecké formě prostřednictvím různých médií, částečně s pomocí zástupců uživatelů ze Suicide Zero.

Etické a bezpečnostní aspekty O schválení švédským úřadem pro etické hodnocení bylo rozhodnuto dne 13. listopadu 2023. Účastníci dávají před screeningem informovaný souhlas. Korespondence probíhá v uzavřeném systému přístupném s dvojitou autentizací, šifrovaná data a uložená v souladu se švédským právem. Data jsou analyzována a reportována na úrovni skupiny. Důkladné inkluzní rozhovory zajistí, že se vyloučí psychiatrické problémy způsobující nevhodnou léčbu nebo náznaky suicidality a mladý člověk bude odeslán do příslušné péče. Studie se účastní zkušený psychiatr, který se podílí na hodnocení vhodnosti versus nevhodnost a doporučování dospívajících, kteří potřebují specializovanější léčbu. Účastníci, kteří projeví zvýšenou sebevražednost nebo vážné zhoršení, budou přivoláni svým terapeutem nebo hlavním zkoušejícím a bude posouzeno riziko sebevraždy nebo sebepoškozování. Pokud je účastník považován za sebevražedného, ​​psychiatr provede druhé posouzení a pomůže mladému člověku s příslušnou péčí. Pokud účastníci mladší 18 let projeví zvýšené sebevražedné myšlenky, výrazně se zhorší nebo nebudou reagovat na kontaktování, budou kontaktováni zákonní zástupci. Všem účastníkům bude doporučeno, aby o své účasti v soudním řízení informovali své zákonné zástupce. Všechny nežádoucí účinky budou zaznamenány a hlášeny ve studii. Události, které jsou posouzeny jako závažné nežádoucí příhody (jako je riziko sebevraždy, zneužívání návykových látek nebo pokračující špatné zacházení nebo sexuální zneužívání), povedou k opatřením k zajištění bezpečnosti pacienta a k tomu, že se mu dostane adekvátní pomoci. Účastníci jsou informováni, že mohou ze studie kdykoli odstoupit z jakéhokoli důvodu.