Verhoging van de behandelrespons bij depressieve adolescenten via op feedback gebaseerde IPDT (ERiCA3)

Studiedoelen en doelstellingen Dit is het derde onderzoek in een groter project, het ERiCA-project. Het overkoepelende doel van het project is het ontwikkelen en evalueren van kosteneffectieve, via internet aangeboden behandelingen voor depressie bij adolescenten. De huidige studie zal een adaptieve behandelstrategie uitproberen met als doel de respons op de behandeling te verhogen. Op basis van gegevens uit ons vorige grote non-inferioriteitsonderzoek (Mechler et al., 2022) is een algoritme ontwikkeld voor het voorspellen van de non-respons op de behandeling in week 3. Het specifieke doel van de huidige studie is om te evalueren of het identificeren van deelnemers met een risico op non-respons en het vervolgens aanpassen van de behandeling tijdens de behandeling het risico op non-respons kan verminderen. Bijkomende doelen zijn het onderzoeken van procesfactoren die de uitkomst van de behandeling voorspellen en bemiddelen, om meer te leren over mechanismen en processen van verandering en geen verandering.

Primaire onderzoeksvraag Onderzoeksvraag 1: Kan aangepaste behandeling het risico op non-respons verminderen voor geïdentificeerde risicodeelnemers aan IPDT? Hypothese 1: Aangepaste behandeling zal het risico op non-respons bij IPDT verminderen in vergelijking met een niet-adaptieve behandelstrategie.

Onderzoeksvraag 2: Kan non-respons nauwkeurig worden voorspeld? Hypothese 2: Non-respons zal nauwkeurig worden voorspeld met behulp van een algoritme in week 3.

Secundaire onderzoeksvragen 3: Zijn er patiëntfactoren die de werkzaamheid van het behandelprogramma beïnvloeden (d.w.z. voorspellers/moderators) en het aangepaste behandelprogramma? 4: Zijn er binnen de behandeling factoren die de werkzaamheid van het programma en de aanpassing ervan beïnvloeden (mediatoren)? 5. Zijn er verschillen in de effecten op de ernst van depressieve symptomen, angstsymptomen, het vermogen tot gementaliseerde affectiviteit, emotieregulatie, angst voor negatieve emoties, afweermechanismen en zelfconcept bij het vergelijken van adaptieve behandelstrategieën met niet-adaptieve behandelstrategieën?

Studieopzet Het onderzoek is een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT). Alle in aanmerking komende deelnemers (n = 240) worden opgenomen in IPDT. In week 3 van de behandeling worden deelnemers met een risico op non-respons geïdentificeerd met behulp van ons open-sourcealgoritme. Geïdentificeerde deelnemers die risico lopen, zullen zoals gewoonlijk worden gerandomiseerd naar een aangepaste behandeling of voortgezette IPDT.

Terugtrekkingscriteria: Patiënten die suïcidaal worden, worden uit het project teruggetrokken en doorverwezen naar psychiatrische zorg. Gegevens worden verzameld bij aanvang van de behandeling, op meerdere tijdstippen (wekelijks) tijdens de behandeling, en bij follow-up (6 en 12 maanden na beëindiging).

De proef zal plaatsvinden tussen 2024 en 2025.

Studiesetting Het project vindt plaats aan de Universiteit van Stockholm. Omdat de behandeling via internet wordt uitgevoerd, kunnen deelnemers landelijk worden gerekruteerd, wat mogelijkheden biedt voor het rekruteren van zowel een grotere als een meer heterogene steekproef met betrekking tot verschillende aspecten, zoals geografische locatie en sociaal-economische status. Het project zal gebruik maken van de goed ontwikkelde infrastructuur en het veilige internetplatform dat wordt gebruikt in veel onderzoeken die zijn uitgevoerd door Per Carlbring aan de Universiteit van Stockholm en Gerhard Andersson aan de Universiteit van Linköping. Het project wordt uitgevoerd in nauwe samenwerking met professor Gerhard Andersson van de Universiteit van Linköping, die ruime ervaring heeft met internetproeven met zowel volwassenen als adolescenten.

Interventie-IPDT bestaat uit 8 door therapeuten ondersteunde zelfhulpmodules die gedurende 10 weken worden geleverd op een beveiligd online platform. Modules bestaan ​​uit teksten en video gevolgd door opdrachten die ze naar hun therapeut sturen en binnen enkele dagen feedback krijgen.

Het IPDT-programma is speciaal voor dit project ontwikkeld en is gebaseerd op vergelijkbare principes als een behandeling waarvan in verschillende RCT's effectiviteit bij volwassenen is aangetoond. Het doel van de interventie is om emotionele vermijding te verminderen en het bewustzijn en de beleving van emoties te vergroten. Deelnemers worden aangemoedigd om eerder afgeweerde gevoelens te benaderen. Ze zullen ook leren hoe ze hun emotionele reacties kunnen koppelen aan hun symptomen. Een ander behandeldoel is het verwerven van een groter vermogen tot angstregulatie. Het laatste deel van het programma bevat materiaal over hoe je eerder afgeweerde affecten in belangrijke relaties tot uitdrukking kunt brengen, om zo de relaties van de deelnemer te verbeteren. Vergeleken met de bestaande behandeling voor volwassenen zijn de modules in het leeftijdsgerichte programma voor adolescenten korter en gemakkelijker te lezen, met vignetten die herkenbaarder zijn voor de leeftijdsgroep. In de laatste delen van het materiaal wordt bijzondere aandacht besteed aan ontwikkelingsaspecten die vooral relevant zijn in de adolescentie.

Aangepaste behandeling Deelnemers die gerandomiseerd zijn voor een aangepaste behandeling, worden gecontacteerd door de toegewezen therapeut en krijgen informatie over aanpassing van de behandeling. Wijzigingen worden doorgevoerd vanaf week 3 van de behandeling. De aanpassingen zullen door de therapeut worden voorgesteld vanuit een behandelhandleiding met als doel de behandeling te personaliseren en de betrokkenheid bij de behandeling te vergemakkelijken. De therapeut en de deelnemer komen samen tot overeenstemming over aanpassingen. Voorbeelden van aanpassingen zijn: toegevoegde wekelijkse tekstchat (30 min), toegevoegde tweewekelijkse telefoongesprekken (30 min), herinneringen en verkorte hoofdstukken of minder oefeningen.

Therapeuten De therapeuten zullen masterstudenten zijn van de Zweedse klinische opleiding psychologie, in de laatste fase van hun opleiding tot psycholoog, waarin zij hun psychotherapiecursussen volgen. De therapeuten in het project worden getraind in IPDT en begeleid door een ervaren psycholoog. De therapeuten kunnen de voortgang van de patiënt volgen op basis van de wekelijks toegediende maatregelen.

Resultaten De primaire uitkomst zal de respons op de behandeling zijn volgens de proportionele verbeteringsmethode (Hiller et al., 2012).

Onderzoeksvraag 1 zal worden onderzocht door de uitkomsten van aangepaste IPDT voor risicopatiënten te vergelijken met standaard IPDT voor risicopatiënten.

Onderzoeksvraag 2 zal worden onderzocht door de uitkomsten van standaard IPDT voor patiënten in het traject te vergelijken met standaard IPDT voor risicopatiënten.

Verder zullen we mogelijke voorspellers, moderators en mediatoren onderzoeken in termen van het vermogen tot gementaliseerde affectiviteit, identiteit, angst voor negatieve emoties, demografie, verwachtingen, symptoom-/noodprofiel, zelfcompassie en behandelingsalliantie.

Tijdlijn van de deelnemer Deelnemers die contact opnemen met het project worden doorgestuurd naar een online website waar zij toegang kunnen krijgen tot verdere informatie over het project, geïnformeerde toestemming kunnen geven voor deelname en vervolgens toegang kunnen krijgen tot de screeningformulieren voor de proef. Indien wel en niet wordt voldaan aan de inclusiecriteria volgens de screeningformulieren, zal er een diagnostisch telefonisch interview worden gehouden, waarin wordt vastgesteld of aan de inclusiecriteria is voldaan en of aan eventuele uitsluitingscriteria niet is voldaan. Deelnemers die in aanmerking komen, wordt gevraagd hun deelname aan het onderzoek te bevestigen, waarna ze aan de standaard IPDT zullen beginnen.

Alle instrumenten bestaan ​​uit online afgenomen zelfrapportagevragenlijsten met bewezen validiteit en betrouwbaarheid. Vijf van de zelfbeoordelingsschalen zullen wekelijks worden afgenomen om de uitkomst en mogelijke bemiddelaars te volgen. Ook zullen er wekelijks twee vragenlijsten worden afgenomen bij de behandelend therapeuten om potentiële mediatoren op te sporen. Andere vragenlijsten worden alleen afgenomen bij aanvang, beëindiging en follow-up.

Steekproefomvang De powerberekening gericht op de primaire onderzoeksvraag werd gemaakt op basis van binaire uitkomsten (non-respons/respons) met behulp van Sealed Envelope. We baseerden onze poweranalyse op de resultaten van aangepaste behandeling in Forsell et al. (2019), waar aangepaste behandeling voor risicopatiënten geassocieerd werd met een verminderd risico op falen van de behandeling met een oddsratio van 0,327. Bovendien zijn bij gebruik van een α van 0,95 en een power van 80% 49 patiënten in elke groep nodig, wat een gerandomiseerde steekproef van 98 patiënten betekent. Omdat het voor dit project ontwikkelde algoritme ongeveer 50% van de patiënten identificeert, betekent dit een totale steekproef van 196 patiënten. Op basis van een verlooppercentage van 20% bedraagt ​​het totale aantal benodigde patiënten 235. Om iets ruimere marges voor verloop te verkrijgen, rekenen we een totaalaantal van 240 deelnemers.

Werving Deelnemers worden voornamelijk geworven via advertenties in kranten en op internet (inclusief sociale media). Er zal ook contact worden opgenomen met middelbare en middelbare scholen om over het onderzoek te informeren. Gebruikersorganisaties zullen worden betrokken bij het informeren over het onderzoek en het werven van deelnemers.

Blinderen/maskeren Voor risicodeelnemers die aan een aangepaste behandeling zijn toegewezen, kunnen therapeuten niet blind zijn voor de toewijzing. Deelnemers worden er echter niet van op de hoogte gebracht dat zij zijn geclassificeerd als risicogroep voor non-respons. Voor alle andere deelnemers, dat wil zeggen zowel deelnemers die zijn geclassificeerd als op het goede spoor, als deelnemers die zijn geclassificeerd als risicovol en willekeurig zijn toegewezen aan de IPDT als gebruikelijke arm, zullen zowel de deelnemer als de therapeut blind zijn voor classificatie. Alle uitkomstmaten zijn zelfbeoordelingsschalen, waardoor verblinding van beoordelaars irrelevant is.

Gegevensbeheer Het gegevensbeheer in het onderzoek zal de gevestigde procedures volgen voor onderzoeken naar op internet gebaseerde behandelingen, uitgevoerd door de onderzoeksgroepen van Per Carlbring aan de Universiteit van Stockholm en Gerhard Andersson aan de Universiteit van Linköping. Deze procedures zijn gebruikt in een groot aantal onderzoeken die gedurende meerdere jaren zijn uitgevoerd. Alle personen die aan het project deelnemen, krijgen een unieke studiecode toegewezen, die gedurende het hele project wordt gebruikt voor communicatie via internet. Alle correspondentie met de deelnemers verloopt via een beveiligd communicatiesysteem. Belangrijk is dat er geen communicatie met de deelnemer plaatsvindt via standaard e-mail. Alle communicatie en gegevens die via zelfrapportage op internet worden verzameld, worden alleen gekoppeld aan de unieke identificatiecode en niet aan persoonlijke informatie. Terwijl het project loopt, worden alle gegevens (communicatie en gegevens uit zelfrapportagemaatregelen) opgeslagen in een gecodeerde database, die alleen toegankelijk is voor de primaire onderzoeksbeheerders. Persoonlijke gegevens worden opgeslagen in een brandwerende kluis waar alleen de studiebeheerders toegang toe hebben. De sleutel die deelnemers koppelt aan hun unieke studiecode wordt opgeslagen in een aparte brandwerende kluis die voldoet aan de regelgeving rondom het veilig opslaan van gegevens. De procedures voor gegevensbeheer zijn in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).

Statistische methoden Op basis van gegevens uit het grote non-inferioriteitsonderzoek dat in het huidige onderzoeksproject is uitgevoerd (Mechler et al., 2022), is een algoritme ontwikkeld om deelnemers te identificeren die het risico lopen op non-respons of verslechtering. Gebaseerd op de gegevens van Mechler et al., 2022 en met behulp van de F1-score als precisiemaatstaf (Sasaki, 2007), maakte dit algoritme voorspellingen van non-respons in behandelingsweek 3 die voor 59% betrouwbaar waren (d.w.z. een positieve voorspelling). waarde van 0,59) en met een specificiteit van 80%. Dit algoritme is gebaseerd op lineair gemengde modellen en maakt gebruik van gegevens uit wekelijkse metingen van QIDS-A17-SR en basisbeoordelingen van de Personality Inventory for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 Brief Form (PID 5-BF). Met behulp van gestratificeerde 5-voudige kruisvalidatie werden verschillende gemengde modellen getraind op gegevens van Mechler et al., 2022 met behulp van Bayesiaanse schattingsmethoden met een Markov-keten Monte Carlo (MCMC)-algoritme (Dimitris, 2016). Het best presterende model voor het vinden van risicopatiënten (geëvalueerd door de F1-maatstaf) had een logaritmische veranderingsterm voor het modelleren van de wekelijkse metingen van QIDS-A17-SR en baseline-beoordelingen van PID 5-BF als covariabele. Met behulp van parameters uit dit model zal Bayesiaanse schatting met MCMC op dezelfde manier worden gebruikt als in de trainingsstap om voorspellingen te doen van QIDS-A17-SR-waarden voor toekomstige tijdstippen in de huidige studie. Risicopatiënten zijn patiënten waarvan door het model wordt voorspeld dat ze niet zullen voldoen aan de twee behandelingsresponscriteria die zijn gedefinieerd door Hiller et al. (2012) tijdens de laatste behandelsessie.

De primaire uitkomsten zullen worden beoordeeld aan de hand van odds ratio's. Secundaire uitkomsten die de trajecten van verandering onderzoeken, zullen gebruik maken van schattingen van de veranderingspercentages op basis van lineair gemengde modellen. Verschillen in effectiviteit tussen condities zullen worden onderzocht door interactie-effecten van groep en tijd te modelleren. Deze methoden zijn aanbevolen voor RCT’s die internetinterventies onderzoeken (Hesser, 2015). Een belangrijk voordeel is hun vermogen om met ontbrekende gegevens om te gaan, waarbij gebruik wordt gemaakt van maximale waarschijnlijkheidsschattingen met volledige informatie (Gueorguieva & Krystal, 2004). Het veranderingsproces zal grondig worden onderzocht door gebruik te maken van longitudinale bemiddeling in een raamwerk voor structurele vergelijkingsmodellering (SEM). Als er mediatoren worden gevonden, wordt de causaliteit getest door de mediator op te nemen als vertraagde, tijdsvariërende covariaat in het model, d.w.z. testen of verandering in een uitkomstvariabele op een bepaald tijdstip kan worden voorspeld door verandering in een mediërende variabele op een eerder tijdstip. tijd punt.

Verspreiding van resultaten en publicatiebeleid Het primaire uitkomstendocument zal uitkomstgegevens presenteren in een tijdschrift met open access publicatie. Er zullen geen uitkomstgegevens worden gepubliceerd of gepresenteerd voordat de gegevensverzameling is voltooid. De resultaten zullen ook in populair-wetenschappelijke vorm via verschillende media worden verspreid, mede met hulp van de gebruikersvertegenwoordigers van Suicide Zero.

Ethische en veiligheidsoverwegingen Op 13 november 2023 werd besloten tot goedkeuring van de Zweedse Ethische Toetsingsautoriteit. Deelnemers geven voorafgaand aan de screening geïnformeerde toestemming. Correspondentie vindt plaats in een gesloten systeem dat toegankelijk is met dubbele authenticatie, gegevens gecodeerd en opgeslagen in overeenstemming met de Zweedse wet. Gegevens worden op groepsniveau geanalyseerd en gerapporteerd. Grondige inclusiegesprekken zorgen ervoor dat psychiatrische problemen die de behandeling ongeschikt maken of wijzen op suïcidaliteit worden uitgesloten en de jongere wordt doorverwezen naar relevante zorg. Aan het onderzoek neemt een ervaren psychiater deel, die betrokken is bij het beoordelen van geschiktheid versus ongeschiktheid, en die adolescenten doorverwijst die een meer gespecialiseerde behandeling nodig hebben. Deelnemers die blijk geven van verhoogde suïcidaliteit of ernstige achteruitgang zullen worden opgeroepen door hun therapeut of door de hoofdonderzoeker en het risico op suïcidaliteit of zelfbeschadiging zal worden beoordeeld. Als een deelnemer als suïcidaal wordt beschouwd, zal de psychiater een tweede beoordeling maken en de jongere naar relevante zorg helpen. Als deelnemers onder de 18 jaar een verhoogde zelfmoordgedachten vertonen, ernstig verslechteren of niet reageren wanneer er contact met hen wordt opgenomen, wordt er contact opgenomen met de wettelijke voogd(en). Alle deelnemers wordt geadviseerd hun wettelijke voogd(en) te informeren over hun deelname aan het onderzoek. Alle bijwerkingen worden in het onderzoek geregistreerd en gerapporteerd. Gebeurtenissen die als ernstige bijwerkingen worden beoordeeld (zoals het risico op zelfmoord, middelenmisbruik of aanhoudende mishandeling of seksueel misbruik) zullen leiden tot maatregelen om de veiligheid van de patiënt te garanderen en ervoor te zorgen dat hij/zij adequate hulp krijgt. Deelnemers worden ervan op de hoogte gebracht dat zij zich op elk moment om welke reden dan ook uit het onderzoek kunnen terugtrekken.