Effekten av konveksjonsbasert HDF sammenlignet med diffusjonsbasert HD i sepsis-assosiert AKI

Akutt nyreskade (AKI) er en vanlig komplikasjon blant pasienter innlagt på sykehus over hele verden, med estimater for prevalens som varierer fra mindre enn 1 % til 66 %.1, 2 Hos kritisk syke pasienter var ca. 49 % akutt nyreskadenettverk (AKIN) stadium 3 som krevde innleggelse på intensivavdeling (ICU), nyreerstatningsterapi (KRT), og er assosiert med høyere dødelighet.3 Sepsis-assosiert akutt nyreskade (S-AKI) er en hyppig komplikasjon hos kritisk syke pasienter og er assosiert med høy morbiditet og dødelighet. S-AKI er definert som AKI i nærvær av sepsis uten andre vesentlige medvirkende faktorer eller samtidig tilstedeværelse av både Sepsis-3-definisjon og nyresykdomsforbedrende globale utfall (KDIGO) kriterier for AKI. 4, 5 multisenterstudier viser at 30-60 % av kritisk syke pasienter med AKI, og ca. 10-15 %, krever KRT.6 Både Online-hemodiafiltration (OL-HDF) som er konveksjonsbasert hemodiafiltrering og konvensjonell intermitterende hemodialyse (IHD) som er diffusjonsbasert hemodialyse er modaliteter av KRT som kan brukes til å behandle AKI ved sepsis.7 Konvensjonell intermitterende hemodialyse (IHD) innebærer fjerning av avfallsstoffer og overflødig væske fra blodet ved å bruke en semipermeabel membran som fungerer som en kunstig nyre. Imidlertid har IHD begrensninger i å fjerne visse større oppløste stoffer, for eksempel cytokiner, som er involvert i den inflammatoriske responsen forbundet med sepsis. I motsetning til dette er OL-HDF en mer avansert form for hemodialyse (HD) som kombinerer konvektiv klaring med diffus klaring, noe som resulterer i mer effektiv fjerning av større oppløste stoffer.8 Flere studier har antydet at OL-HDF kan ha fordeler fremfor konvensjonell HS ved behandling av sepsis-assosiert AKI.9 Noen studier fant at OL-HDF var assosiert med forbedret pasientoverlevelse og lavere forekomst av dialyseavhengighet sammenlignet med konvensjonell IHD. I tillegg har noen studier antydet at OL-HDF kan ha antiinflammatoriske effekter, noe som kan være gunstig ved sepsis.9-11 Noen observasjonsstudier har vist at OL-HDF gir fordeler fremfor IHD, inkludert en reduksjon i lengden på intensivopphold og en reduksjon i inflammatoriske surrogatmarkører. Effekten av OL-HDF for å forbedre overlevelse er imidlertid ennå ikke fastslått. 1, 7, 9 Noen studier har vist at vedvarende laveffektiv dialyse (SLED) kan ha fordeler i sykehusoverlevelse i forhold til den kontinuerlige veno-venøse hemofiltrasjonsmodaliteten (CVVH).12 Selv om det er flere ekstrakorporale behandlingsmodaliteter for AKI hos kritisk syke pasienter, men ingen randomisert studie har ennå vist en overlevelsesfordel fremfor en annen.

En prospektiv og komparativ studie mellom IHD- og OL-HDF-grupper viste ingen signifikant forskjell i dødelighet mellom gruppene. Imidlertid ble det funnet en betydelig fordel i form av redusert lengde på intensivopphold og vasopressorfri dag i OL-HDF-gruppen.13 Tidligere studier viser at CRP- og IL-6-nivåer øker hos pasienter behandlet med IHD og forblir stabile hos pasienter behandlet med OL-HDF, med en statistisk signifikant forskjell. 14 Hos AKI-pasienter er målet vårt å fjerne små molekyler som uremisk toksin eller metabolske abnormiteter. Ved kronisk nyresykdom er fordelen med høyflux dialysator eller OL-HDF for å fjerne mellomstore til store molekyler som ß2-mikroglobulin og andre kroniske betennelsesmolekyler og cytokiner gjennom en kombinasjon av diffusjonsbaserte og konveksjonsbaserte teknikker velkjent. Disse cytokinene inkludert C-reaktivt protein (CRP), interleukin 6 (IL-6), interleukin 10 (IL-10), procalcitonin (PCT), som vanligvis er forhøyet hos AKI-pasienter, har vist seg å bli betydelig redusert ved bruk av hemodiafiltrering teknikker. 9, 15 Fordelene ved å fjerne mellommolekyler og inflammatoriske stoffer i akutte omgivelser som AKI hos kritisk syke pasienter forblir imidlertid kontroversielle.11, 16, 17 Derfor har denne studien som mål å verifisere fordelen med konveksjonsbasert behandling for å redusere inflammatoriske molekyler som CRP fremfor diffusjonsbasert behandling hos både kritisk syke og standard AKI-pasienter.

Det er imidlertid viktig å merke seg at OL-HDF krever spesialisert utstyr og kan være mer komplisert å administrere sammenlignet med konvensjonell IHD. I tillegg er det generelt dyrere. Derfor bør valget av KRT-modalitet ved sepsis-assosiert AKI være basert på nøye vurdering av den enkelte pasients kliniske status og tilgjengelige ressurser.7 Det er viktig å merke seg at hver pasients tilstand er unik og krever individuell behandling, så det spesifikke valget av KRT-modalitet bør gjøres i samråd med en helsepersonell.