Efficacia della HDF basata su convezione rispetto alla HD basata sulla diffusione nell'AKI associato alla sepsi

Il danno renale acuto (AKI) è una complicanza comune tra i pazienti ricoverati in ospedale in tutto il mondo, con stime di prevalenza che vanno da meno dell'1% al 66%.1, 2 Nei pazienti critici circa il 49% era affetto da danno renale acuto (AKIN) stadio 3 che ha richiesto il ricovero in unità di terapia intensiva (ICU), terapia sostitutiva del rene (KRT) ed è associato a un tasso di mortalità più elevato.3 Il danno renale acuto associato alla sepsi (S-AKI) è una complicanza frequente nei pazienti critici ed è associata ad elevata morbilità e mortalità. S-AKI è definito come AKI in presenza di sepsi senza altri fattori significativi o presenza simultanea sia della definizione Sepsi-3 che dei criteri Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) per AKI. 4, 5 Studi multicentrici mostrano che il 30-60% dei pazienti critici soffre di AKI e circa il 10-15% necessita di KRT.6 Sia l'emodiafiltrazione online (OL-HDF), che è un'emodiafiltrazione basata sulla convezione, sia l'emodialisi intermittente convenzionale (IHD), che è un'emodialisi basata sulla diffusione, sono modalità di KRT che possono essere utilizzate per trattare l'AKI nella sepsi.7 L'emodialisi intermittente convenzionale (IHD) prevede la rimozione dei prodotti di scarto e dei liquidi in eccesso dal sangue mediante l'utilizzo di una membrana semipermeabile che funge da rene artificiale. Tuttavia, l’IHD presenta limitazioni nella rimozione di alcuni soluti più grandi, come le citochine, che sono coinvolte nella risposta infiammatoria associata alla sepsi. Al contrario, OL-HDF è una forma più avanzata di emodialisi (HD) che combina la clearance convettiva con la clearance diffusiva, con conseguente rimozione più efficiente dei soluti più grandi.8 Diversi studi hanno suggerito che l’OL-HDF può presentare vantaggi rispetto all’HD convenzionale nella gestione dell’AKI associato alla sepsi.9 Alcuni studi hanno rilevato che l’OL-HDF era associato a una migliore sopravvivenza del paziente e a una minore incidenza di dipendenza dalla dialisi rispetto all’IHD convenzionale. Inoltre, alcuni studi hanno suggerito che OL-HDF può avere effetti antinfiammatori, che potrebbero essere utili nella sepsi.9-11 Alcuni studi osservazionali hanno dimostrato che l’OL-HDF fornisce benefici rispetto all’IHD, tra cui una riduzione della durata della degenza in terapia intensiva e una diminuzione dei marcatori surrogati dell’infiammazione. Tuttavia, l’effetto dell’OL-HDF nel migliorare la sopravvivenza non è stato ancora stabilito. 1, 7, 9 Alcuni studi hanno dimostrato che la dialisi sostenuta a bassa efficienza (SLED) può avere un vantaggio in termini di sopravvivenza ospedaliera rispetto alla modalità di emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH).12 Sebbene esistano diverse modalità di trattamento extracorporeo per l’AKI nei pazienti critici, nessuno studio randomizzato ha ancora dimostrato un beneficio in termini di sopravvivenza rispetto a un altro.

Uno studio prospettico e comparativo tra i gruppi IHD e OL-HDF non ha mostrato differenze significative nella mortalità tra i gruppi. Tuttavia, nel gruppo OL-HDF è stato riscontrato un beneficio significativo in termini di riduzione della durata della degenza in terapia intensiva e del giorno libero da vasopressori.13 Gli studi precedenti mostrano che i livelli di CRP e IL-6 aumentano nei pazienti trattati con IHD e rimangono stabili nei pazienti trattati con OL-HDF, con una differenza statisticamente significativa. 14 Nel paziente con AKI, il nostro obiettivo è rimuovere piccole molecole come la tossina uremica o anomalie metaboliche. Nella malattia renale cronica, è ben noto il vantaggio del dializzatore ad alto flusso o dell’OL-HDF nel rimuovere molecole medio-grandi come la ß2-microglobulina e altre molecole dell’infiammazione cronica e citochine attraverso una combinazione di tecniche basate sulla diffusione e sulla convezione. È stato dimostrato che queste citochine, tra cui la proteina C-reattiva (CRP), l'interleuchina 6 (IL-6), l'interleuchina 10 (IL-10), la procalcitonina (PCT), che sono comunemente elevate nei pazienti con AKI, vengono significativamente ridotte utilizzando l'emodiafiltrazione tecniche. 9, 15 Tuttavia, i benefici derivanti dalla rimozione delle molecole medie e dei fattori infiammatori in un contesto acuto come l’AKI nei pazienti critici rimangono controversi.11, 16, 17 Pertanto, questo studio mira a verificare il beneficio del trattamento basato sulla convezione nel ridurre le molecole infiammatorie come la CRP rispetto al trattamento basato sulla diffusione sia nei pazienti critici che in quelli con AKI standard.

Tuttavia, è importante notare che l’OL-HDF richiede attrezzature specializzate e può essere più complesso da gestire rispetto all’IHD convenzionale. Inoltre, è generalmente più costoso. Pertanto, la scelta della modalità KRT nell'AKI associato alla sepsi dovrebbe essere basata su un'attenta considerazione dello stato clinico del singolo paziente e delle risorse disponibili.7 È importante notare che la condizione di ogni paziente è unica e richiede un trattamento personalizzato, pertanto la scelta specifica della modalità KRT deve essere effettuata in consultazione con un operatore sanitario.