Effektiviteten av konvektionsbaserad HDF jämför med diffusionsbaserad HD i sepsis-associerad AKI

Akut njurskada (AKI) är en vanlig komplikation bland patienter som är inlagda på sjukhus över hela världen, med uppskattningar av prevalensen från mindre än 1 % till 66 %.1, 2 Hos kritiskt sjuka patienter var cirka 49 % akut njurskadanätverk (AKIN) steg 3 som krävde inläggning på intensivvårdsavdelning (ICU), njurersättningsterapi (KRT) och är associerat med högre dödlighet.3 Sepsis-associerad akut njurskada (S-AKI) är en frekvent komplikation hos kritiskt sjuka patienter och är associerad med hög sjuklighet och mortalitet. S-AKI definieras som AKI i närvaro av sepsis utan andra signifikanta bidragande faktorer eller samtidig närvaro av både Sepsis-3 definition och Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) kriterier för AKI. 4, 5 multicenterstudier visar att 30-60 % av kritiskt sjuka patienter med AKI och cirka 10-15 % kräver KRT.6 Både Online-hemodiafiltration (OL-HDF) som är konvektionsbaserad hemodiafiltrering och konventionell intermittent hemodialys (IHD) som är diffusionsbaserad hemodialys är modaliteter av KRT som kan användas för att behandla AKI vid sepsis.7 Konventionell intermittent hemodialys (IHD) innebär avlägsnande av slaggprodukter och överflödig vätska från blodet genom att använda ett semipermeabelt membran som fungerar som en konstgjord njure. IHD har dock begränsningar när det gäller att ta bort vissa större lösta ämnen, såsom cytokiner, som är involverade i det inflammatoriska svaret associerat med sepsis. Däremot är OL-HDF en mer avancerad form av hemodialys (HD) som kombinerar konvektiv clearance med diffusiv clearance, vilket resulterar i mer effektivt avlägsnande av större lösta ämnen.8 Flera studier har föreslagit att OL-HDF kan ha fördelar jämfört med konventionell HD vid behandling av sepsis-associerad AKI.9 Vissa studier fann att OL-HDF var associerat med förbättrad patientöverlevnad och lägre incidens av dialysberoende jämfört med konventionell IHD. Dessutom har vissa studier föreslagit att OL-HDF kan ha antiinflammatoriska effekter, vilket kan vara fördelaktigt vid sepsis.9-11 Vissa observationsstudier har visat att OL-HDF ger fördelar jämfört med IHD, inklusive en minskning av längden på intensivvården och en minskning av inflammatoriska surrogatmarkörer. Effekten av OL-HDF för att förbättra överlevnaden har dock ännu inte fastställts. 1, 7, 9 Vissa studier har visat att långvarig lågeffektiv dialys (SLED) kan ha fördelar i överlevnad på sjukhus jämfört med modaliteten med kontinuerlig veno-venös hemofiltrering (CVVH).12 Även om det finns flera extrakorporeala behandlingsmetoder för AKI hos kritiskt sjuka patienter, men ingen randomiserad studie har ännu visat en överlevnadsfördel jämfört med en annan.

En prospektiv och jämförande studie mellan IHD- och OL-HDF-grupper visade ingen signifikant skillnad i dödlighet mellan grupperna. En betydande fördel i form av minskad längd på intensivvårdsvistelser och vasopressorfri dag hittades dock i OL-HDF-gruppen.13 De tidigare studierna visar att CRP- och IL-6-nivåerna ökar hos patienter som behandlas med IHD och förblir stabila hos patienter som behandlas med OL-HDF, med en statistiskt signifikant skillnad. 14 Hos AKI-patienter är vårt mål att ta bort små molekyler som uremiskt toxin eller metabola abnormiteter. Vid kronisk njursjukdom är fördelen med högflödesdialysator eller OL-HDF för att avlägsna medelstora till stora molekyler som ß2-mikroglobulin och andra kroniska inflammationsmolekyler och cytokiner genom en kombination av diffusionsbaserade och konvektionsbaserade tekniker välkända. Dessa cytokiner inklusive C-reaktivt protein (CRP), interleukin 6 (IL-6), interleukin 10 (IL-10), prokalcitonin (PCT), som vanligtvis är förhöjda hos AKI-patienter, har visat sig reduceras avsevärt genom att använda hemodiafiltrering tekniker. 9, 15 Men fördelarna med att ta bort mellanmolekyler och inflammatoriska ämnen i akut miljö som AKI hos kritiskt sjuka patienter är fortfarande kontroversiella.11, 16, 17 Därför syftar denna studie till att verifiera fördelen med konvektionsbaserad behandling för att minska inflammatoriska molekyler såsom CRP jämfört med diffusionsbaserad behandling hos både kritiskt sjuka och standard AKI-patienter.

Det är dock viktigt att notera att OL-HDF kräver specialutrustning och kan vara mer komplicerad att administrera jämfört med konventionell IHD. Dessutom är det i allmänhet dyrare. Därför bör valet av KRT-modalitet i sepsis-associerad AKI baseras på noggrant övervägande av den individuella patientens kliniska status och tillgängliga resurser.7 Det är viktigt att notera att varje patients tillstånd är unikt och kräver individuell behandling, så det specifika valet av KRT-modalitet bör göras i samråd med en sjukvårdspersonal.