Účinnost HDF založeného na konvekci v porovnání s HDF založeném na difúzi v AKI spojeném se sepsí

Akutní poškození ledvin (AKI) je běžnou komplikací mezi pacienty přijatými do nemocnice po celém světě, s odhady prevalence v rozmezí od méně než 1 % do 66 %.1, 2 U kriticky nemocných pacientů bylo přibližně 49 % akutních ledvinových poranění (AKIN) stadium 3, které si vyžádalo přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP), renální substituční terapii (KRT) a je spojeno s vyšší úmrtností.3 Akutní poškození ledvin spojené se sepsí (S-AKI) je častou komplikací u kriticky nemocných pacientů a je spojeno s vysokou morbiditou a mortalitou. S-AKI je definován jako AKI v přítomnosti sepse bez dalších významných přispívajících faktorů nebo současné přítomnosti jak definice sepse-3, tak kritérií pro AKI zlepšující globální výsledky onemocnění ledvin (KDIGO). 4, 5 Multicentrické studie ukazují, že 30–60 % kriticky nemocných pacientů s AKI a přibližně 10–15 % vyžaduje KRT.6 Jak online hemodiafiltrace (OL-HDF), což je konvekční hemodiafiltrace, tak konvenční intermitentní hemodialýza (IHD), což je hemodialýza založená na difuzi, jsou modality KRT, které lze použít k léčbě AKI v sepsi.7 Konvenční intermitentní hemodialýza (IHD) zahrnuje odstranění odpadních látek a přebytečných tekutin z krve pomocí semipermeabilní membrány, která funguje jako umělá ledvina. IHD má však omezení v odstraňování určitých větších rozpuštěných látek, jako jsou cytokiny, které se podílejí na zánětlivé odpovědi spojené se sepsí. Naproti tomu OL-HDF je pokročilejší formou hemodialýzy (HD), která kombinuje konvektivní clearance s difuzní clearance, což vede k účinnějšímu odstranění větších rozpuštěných látek.8 Několik studií naznačilo, že OL-HDF může mít výhody oproti konvenční HD při léčbě AKI související se sepsí.9 Některé studie zjistily, že OL-HDF byla spojena se zlepšeným přežitím pacientů a nižším výskytem závislosti na dialýze ve srovnání s konvenční ICHS. Některé studie navíc naznačují, že OL-HDF může mít protizánětlivé účinky, které by mohly být prospěšné při sepsi.9-11 Některé observační studie ukázaly, že OL-HDF poskytuje výhody oproti IHD, včetně zkrácení délky pobytu na JIP a snížení zánětlivých náhradních markerů. Vliv OL-HDF na zlepšení přežití však dosud nebyl prokázán. 1, 7, 9 Některé studie ukázaly, že trvalá nízkoúčinná dialýza (SLED) může mít výhodu v přežití v nemocnici ve srovnání s modalitou kontinuální veno-venózní hemofiltrace (CVVH).12 I když existuje několik mimotělních léčebných modalit pro AKI u kriticky nemocných pacientů, žádná randomizovaná studie dosud neprokázala přínos pro přežití oproti jiné.

Prospektivní a srovnávací studie mezi skupinami IHD a OL-HDF neprokázala žádný významný rozdíl v mortalitě mezi skupinami. Ve skupině OL-HDF byl však zjištěn významný přínos ve smyslu zkrácení délky pobytu na JIP a dne bez vazopresorů.13 Minulé studie ukazují, že hladiny CRP a IL-6 se zvyšují u pacientů léčených IHD a zůstávají stabilní u pacientů léčených OL-HDF se statisticky významným rozdílem. 14 U pacientů s AKI je naším cílem odstranit malé molekuly, jako je uremický toxin nebo metabolické abnormality. U chronického onemocnění ledvin je dobře známá výhoda vysokoprůtokového dialyzátoru nebo OL-HDF k odstranění střední až velké molekuly, jako je ß2-mikroglobulin a další chronické zánětlivé molekuly a cytokiny prostřednictvím kombinace technik založených na difuzi a konvekci. Ukázalo se, že tyto cytokiny včetně C-reaktivního proteinu (CRP), interleukinu 6 (IL-6), interleukinu 10 (IL-10), prokalcitoninu (PCT), které jsou běžně zvýšené u pacientů s AKI, jsou významně sníženy použitím hemodiafiltrace techniky. 9, 15 Nicméně přínosy odstranění středních molekul a původců zánětu v akutním stavu, jako je AKI u kriticky nemocných pacientů, zůstávají kontroverzní.11, 16, 17 Proto si tato studie klade za cíl ověřit přínos léčby založené na konvekci při snižování zánětlivých molekul, jako je CRP, oproti léčbě založenou na difuzi u kriticky nemocných i u standardních pacientů s AKI.

Je však důležité poznamenat, že OL-HDF vyžaduje specializované vybavení a ve srovnání s konvenčním IHD může být jeho podávání složitější. Navíc je obecně dražší. Volba modality KRT u AKI související se sepsí by proto měla být založena na pečlivém zvážení klinického stavu a dostupných zdrojů jednotlivého pacienta.7 Je důležité si uvědomit, že stav každého pacienta je jedinečný a vyžaduje individuální léčbu, takže konkrétní výběr modality KRT by měl být proveden po konzultaci se zdravotnickým pracovníkem.