Porównanie skuteczności HDF opartego na konwekcji z HDF opartym na dyfuzji w AKI związanej z sepsą

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest częstym powikłaniem u pacjentów przyjmowanych do szpitali na całym świecie, a szacunkowa częstość występowania waha się od mniej niż 1% do 66%.1, 2 W przypadku pacjentów w stanie krytycznym około 49% to ostre uszkodzenie nerek (AKIN). etap 3, który wymagał przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIOM), terapii zastępczej nerki (KRT) i wiąże się z większą śmiertelnością.3 Ostre uszkodzenie nerek związane z sepsą (S-AKI) jest częstym powikłaniem u pacjentów w stanie krytycznym i wiąże się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością. S-AKI definiuje się jako AKI występującą w przypadku sepsy bez innych istotnych czynników sprzyjających lub przy jednoczesnej obecności kryteriów AKI według definicji Sepsa-3 i kryteriów poprawy globalnych wyników choroby nerek (KDIGO). 4,5 Badania wieloośrodkowe pokazują, że 30–60% krytycznie chorych pacjentów z AKI, a około 10–15% wymaga KRT.6 Zarówno hemodiafiltracja online (OL-HDF), czyli hemodiafiltracja konwekcyjna, jak i konwencjonalna hemodializa przerywana (IHD), czyli hemodializa dyfuzyjna, to metody KRT, które można stosować w leczeniu AKI w posocznicy.7 Konwencjonalna hemodializa przerywana (IHD) obejmuje usuwanie produktów przemiany materii i nadmiaru płynów z krwi za pomocą półprzepuszczalnej membrany, która działa jak sztuczna nerka. Jednakże IHD ma ograniczenia w usuwaniu niektórych większych substancji rozpuszczonych, takich jak cytokiny, które biorą udział w odpowiedzi zapalnej związanej z sepsą. Natomiast OL-HDF jest bardziej zaawansowaną formą hemodializy (HD), która łączy klirens konwekcyjny z klirensem dyfuzyjnym, co skutkuje bardziej skutecznym usuwaniem większych substancji rozpuszczonych.8 Kilka badań sugeruje, że OL-HDF może mieć przewagę nad konwencjonalną HD w leczeniu AKI związanej z sepsą.9 Niektóre badania wykazały, że OL-HDF wiąże się z poprawą przeżywalności pacjentów i mniejszą częstością występowania uzależnienia od dializ w porównaniu z konwencjonalną IHD. Ponadto niektóre badania sugerują, że OL-HDF może mieć działanie przeciwzapalne, co może być korzystne w przypadku sepsy.9-11 Niektóre badania obserwacyjne wykazały, że OL-HDF zapewnia korzyści w porównaniu z IHD, w tym skrócenie czasu pobytu na OIOM-ie i zmniejszenie zastępczych markerów stanu zapalnego. Jednakże wpływ OL-HDF na poprawę przeżycia nie został jeszcze ustalony. 1, 7, 9 Niektóre badania wykazały, że długotrwała dializa o niskiej wydajności (SLED) może zapewniać lepsze przeżycie w szpitalu w porównaniu z metodą ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej (CVVH).12 Chociaż istnieje kilka pozaustrojowych metod leczenia AKI u krytycznie chorych pacjentów, żadne z randomizowanych badań nie wykazało jak dotąd przewagi w zakresie przeżycia w porównaniu z innymi.

Badanie prospektywne i porównawcze pomiędzy grupami IHD i OL-HDF nie wykazało istotnej różnicy w śmiertelności pomiędzy grupami. Jednakże w grupie OL-HDF stwierdzono znaczącą korzyść w postaci skrócenia czasu pobytu na OIOM-ie i skrócenia dnia wolnego od leków wazopresyjnych.13 Z dotychczasowych badań wynika, że ​​u chorych leczonych OL-HDF stężenie CRP i IL-6 wzrasta, a u chorych leczonych OL-HDF utrzymuje się na stabilnym poziomie, z różnicą istotną statystycznie. 14 U pacjenta z AKI naszym celem jest usunięcie małych cząsteczek, takich jak toksyna mocznicowa lub zaburzenia metaboliczne. W przypadku przewlekłej choroby nerek dobrze znane są korzyści wynikające ze stosowania dializatora wysokoprzepływowego lub OL-HDF w usuwaniu średnich i dużych cząsteczek, takich jak ß2-mikroglobulina i inne cząsteczki i cytokiny związane z przewlekłym stanem zapalnym, poprzez połączenie technik dyfuzyjnych i konwekcyjnych. Wykazano, że stężenie tych cytokin, w tym białka C-reaktywnego (CRP), interleukiny 6 (IL-6), interleukiny 10 (IL-10), prokalcytoniny (PCT), których stężenie często jest podwyższone u pacjentów z AKI, zostało znacząco zmniejszone dzięki zastosowaniu hemodiafiltracji techniki. 9,15 Jednakże korzyści z usuwania średnich cząsteczek i czynników zapalnych w ostrych stanach, takich jak AKI, u krytycznie chorych pacjentów pozostają kontrowersyjne.11, 16,17 Dlatego też niniejsze badanie ma na celu sprawdzenie korzyści leczenia opartego na konwekcji w zakresie redukcji cząsteczek zapalnych, takich jak CRP, w porównaniu z leczeniem opartym na dyfuzji, zarówno u pacjentów w stanie krytycznym, jak i u pacjentów ze standardową AKI.

Należy jednak pamiętać, że OL-HDF wymaga specjalistycznego sprzętu i może być bardziej skomplikowane w leczeniu w porównaniu z konwencjonalną IHD. Poza tym jest generalnie droższy. Dlatego wybór metody KRT w AKI związanej z sepsą powinien opierać się na dokładnym rozważeniu indywidualnego stanu klinicznego pacjenta i dostępnych zasobów.7 Należy pamiętać, że stan każdego pacjenta jest wyjątkowy i wymaga zindywidualizowanego leczenia, dlatego konkretnego wyboru metody KRT należy dokonać po konsultacji z pracownikiem służby zdrowia.