Fontan sirkulasjon og reproduktiv helse i en nasjonal svensk kohort

Bakgrunn Hvert år fødes cirka 2000 barn med medfødte hjertefeil i Sverige. I en liten prosentandel av disse tilfellene er hjertefeilene så alvorlige at de ikke kan korrigeres for å ligne eller fungere som et sunt hjerte. I stedet opereres disse svært komplekse hjertefeilene for å etablere "enkeltventrikkelsirkulasjon", også kjent som Fontan-sirkulasjon eller TCPC-sirkulasjon (total kavopulmonal forbindelse). Dette betyr at det bare er ett kammer i sirkulasjon, som pumper blod inn i kroppens hovedpulsåre. For å lette venøs blodstrøm til lungene for oksygenering og tilbake til hjertekammeret kreves høyt venetrykk og lav motstand i lungesirkulasjonen.

Denne typen blodsirkulasjon kan føre til alvorlige komplikasjoner senere i livet, inkludert hjertesvikt, lav oksygenmetning, dannelse av blodpropp, levercirrhose, blødning, proteintapende enteropati, arytmier og redusert fysisk kapasitet. I det svenske registeret for medfødte hjertefeil, SWEDCON, er over 230 pasienter med enkeltventrikkelsirkulasjon registrert i voksenseksjonen.

Medfødte hjertefeil påvirker yrkesvalg, familieplanlegging og fritidsaktiviteter. Spørsmål om arv og graviditet er vanlige. Alvorlighetsgraden av ulike hjertefeil varierer og har ulik grad av innvirkning på pasientenes daglige liv. Graviditet og fødsel belaster en kvinne og hennes kropp betydelig. På grunn av de økte metabolske behovene til fosteret og moren, endres hemodynamikken under en normal graviditet, med ca. 40-50 % økning i hjertevolum og plasmavolum. Graviditet tolereres ofte godt av kvinner med medfødt hjertefeil, men det kan være økt risiko for komplikasjoner forbundet med graviditet og fødsel. Kvinner med komplekse medfødte hjertefeil har høyere risiko for å oppleve kardiovaskulære hendelser under svangerskapet sammenlignet med kvinner med enklere medfødt hjertefeil. Det er også større risiko for infertilitet for disse kvinnene. Det modifiserte WHO-klassifiseringssystemet (mWHO klasse I-IV) kan brukes til å vurdere risiko forbundet med graviditet og fødsel for kvinner med hjertesykdom, hvor høyere klasse er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. I Fontan-sirkulasjonen anses risikoen for komplikasjoner under svangerskapet som høy dersom kvinnen er klassifisert som mWHO III eller IV. Hvis en kvinne opplever komplikasjoner på grunn av Fontan-sirkulasjonen før graviditet, er hun klassifisert som mWHO IV og vil frarådes å bli gravid på grunn av en svært høy risiko for både mors- og fosterkomplikasjoner. Under graviditet er det økt risiko for arytmier, hjertesviktsymptomer og trombose. Abortrisiko er høy for kvinner med Fontan-sirkulasjon, og prematur fødsel er vanlig, noe som ofte resulterer i lav fødselsvekt for svangerskapsalderen. Det er også økt risiko for peripartum blødning. Det anbefales at pasienter med Fontan-sirkulasjon har hyppige kontroller under svangerskapet og de første ukene etter fødselen.

Noen kvinner med komplekse medfødte hjertefeil velger å ikke gjennomgå graviditet på grunn av hjertesykdommen. Andre velger å bli gravide til tross for at de er informert om høy risiko og råd mot graviditet, noe som stiller høye krav til pleie og oppfølging av disse pasientene. Hvordan menn med Fontan-sirkulasjon oppfatter foreldrenes evner og muligheten for å få barn er dårlig studert, samt hvordan en partner til en person med komplekse medfødte hjertefeil tenker og begrunner foreldreskap.

Virkningen av Fontan-sirkulasjonen på reproduktiv helse og fruktbarhet må belyses, og ytterligere studier er nødvendig fra både medisinske og psykososiale perspektiver.

Kognitiv svikt er vanlig blant pasienter med medfødt hjertefeil, men er sannsynligvis en oversett årsak til langvarig sykdom. Vi har tidligere vist at 60 % av pasientene med Fontan-sirkulasjon opplever alvorlig til svært alvorlig generell tretthet. Kognitiv funksjon og tretthet påvirker i betydelig grad alle aspekter av livskvalitet, inkludert jobbmuligheter, utdanningsnivå og evnen til å opprettholde meningsfulle sosiale relasjoner, som ekteskap. Hvordan dette påvirker reproduktiv helse er ikke fullt ut forstått. Ytterligere studier er nødvendig angående kognitiv svikt, dens årsaker og konsekvenser hos voksne med Fontan-sirkulasjon.

Mål Å studere en stor nasjonal populasjon (n=200) av voksne med Fontan-sirkulasjon og deres potensielle partnere mht.

• prevalensen og forklaringsfaktorene for seksuell dysfunksjon og infertilitet hos kvinner og menn med Fontan-sirkulasjon (Studie A).
• utfall av graviditet, valg av leveringsmåte og komplikasjoner hos pasienter med Fontan-sirkulasjon (Studie B).
• erfaringene og oppfatningene av å bli foreldre blant kvinner (n=20) og menn (n=20), samt belyse resonnement og familieplanlegging blant kvinner og menn (n=20) som ikke har blitt foreldre (Studie C).
• Undersøk prevalens og forklaringsfaktorer for (delstudie D):
• Utmattelse
• Dybdegående kognitiv screening for å beskrive spesifikke kognitive funksjoner som auditiv hukommelse, visuospatial hukommelse, oppmerksomhet, kognitiv hastighet og eksekutive funksjoner.

Arbeidsplan Studien er en nasjonal studie som involverer seks nasjonale sentre: Gøteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå og Uppsala. Hvert deltakende senter inkluderer alle pasienter med Fontan-sirkulasjon. Dette involverer cirka 200 pasienter og deres potensielle partnere.

I Sverige er det anslagsvis 40 000 voksne med medfødte hjertefeil. Vi har et unikt nasjonalt register for medfødte hjertefeil, The Swedish Registry of Congenital Heart Disease (SWEDCON), som startet på 1990-tallet med Grown Up Congenital Heart disease (GUCH) og utvidet i 2009 til å omfatte pediatrisk kardiologi, hjerteintervensjoner, og nå føtal kardiologi ved medfødte hjertefeil.

Design: Observasjonsstudie.

Inklusjonskriterier:

• Fontan sirkulasjon, alder ≥18 år ved inkludering, oppfølging ved spesialistklinikker, mulighet til å fylle ut spørreskjemaer på svensk (ingen andre alternativer tilgjengelig) eller
• Partner til en person med Fontan-sirkulasjon, alder ≥18 år ved inkludering, og evne til å fylle ut spørreskjemaer på svensk (ingen annen alternativ tilgjengelig).

Følgende informasjon er samlet inn i studien. Fontan pasient

• Demografi: alder; kjønn, høyde, vekt, sivilstatus, antall barn, utdanningsnivå, yrke og sysselsettingsgrad.
• Medisinsk informasjon: Diagnose; tidligere intervensjoner; arytmi; hjertefeil; PLE (proteintapende enteropati); lungebegrensning; FALD (Fontan-assosiert leversykdom); komorbiditeter (diabetes, venøs trombose, hjerneslag/TIA, kognitiv svikt, skoliose, perioperativ alvorlig skade). NYHA funksjonsklasse; pulmonal hypertensjon.
• Blodprøvereflekterende, hjerte-, nyre-, leverfunksjoner
• Fysisk ytelsesevne: Arbeidskapasitet; Oksygenopptak; Desaturation under arbeid; Fysisk aktivitet i henhold til SWEDCON, NYHA klasse
• Håndstyrke, tåløft og skulderfleksjon for å måle muskulær utholdenhet. I tillegg, maksimal muskelstyrke i m. quadriceps femoris forlengelse måles ved hjelp av en belastningscelle. Alle tester er validert og brukt i både forskning og klinisk praksis hos voksne med medfødt hjertefeil.
• Spørreskjema Health Behavior Scale- Congenital Heart Disease (HBS-CHD): livsstil, røyking, snusing, narkotika.

Samboer:

• Demografi: Alder, utdanningsnivå, yrke og sysselsettingsgrad.
• Medisinsk informasjon: Betydelige medisinske tilstander

Forskningsspørsmål Studie A: Seksuell dysfunksjon og infertilitet:

• Spørreskjema for reproduktiv helse for kvinne/reproduktiv helse for mann, og et spørreskjema for den potensielle partneren, designet for denne studien.
• International Index of Erectile Function (IIEF5) for å vurdere erektil (dys)funksjon og Female Sexual Function Index (FSFI) for analyse av seksuell (dys)funksjon.
• Livskvalitet og helsevurdering. EQ-5D er et instrument for å beskrive og måle helse og helserelatert livskvalitet. Den består av fem spørsmål og en VAS-skala for selvvurdert helse. Historiske data om EQ-5Dis tilgjengelig i SWEDCON og evaluert som klinisk rutine under våre besøk.

Forskningsspørsmål Studie B: Obstetriske og kardiologiske variabler før, under og etter graviditet

• Kardiologiske kontroller og tiltak under hver graviditet; Vurdering før forestillingen; mWHO klasse, Medisinering; Klinikkbesøk (når, antall);
• Graviditetskonferanse; Hjerteovervåking under levering; Invasiv overvåking under fødsel venøs/arteriell
• Kardiologiske komplikasjoner under graviditet, ved fødsel, første 6 måneder
• under graviditet; arytmier, hjertesvikt, trombose
• Under levering; arytmier, hjertesvikt
• Opptil 6 måneder etter fødselen; arytmier, hjertesvikt, trombose Obstetriske variabler under graviditet;
• Graviditetskomplikasjoner: Antall svangerskap, svangerskapsdiabetes, svangerskapsindusert hypertensjon, preeklampsi, anemi, hyperemesis gravidarum, tromboembolisk hendelse, hepatose, korioamnionitt - annen infeksjon/sepsis, vaginal blødning, placentakomplikasjoner, premature premature membraner (PP-ROM)
• Relevant medisin under graviditet, Type antikoagulasjon under og etter fødsel
• Leveringsdata: Svangerskapsuke ved fødsel, Prematur fødsel eksakt svangerskapsuke og dag - spontan og iatrogen årsak, Induksjon med indikasjon, Leveringsmetode; ukomplisert vaginal fødsel, instrumentell vaginal fødsel (indikasjon f.eks. forestående føtal asfyksi, svake sammentrekninger, posisjonskorreksjon) Keisersnitt (elektiv/nød/haster) (indikasjon for keisersnitt notert) Blødning (ml) ved partus, Anestesi ved partus spinal, epidural anestesi (EDA), generell anestesi (GA), annen smertelindring, Fødselstraumer - perineal rive grad I-IV, Placental retensjon, Mors død.
• Nyfødtdata: Innleggelse på neonatalavdeling, neonatal komplikasjon (f.eks. gulsott, infeksjon, hypoglykemi) Barnemisdannelser- Type-, neonatal død, fødselsvekt, liten for svangerskapsalderen (SGA), stor for svangerskapsalderen (LGA), gjennomsnittlig for svangerskapet alder (AGA) Apgar, pH i navlevene og arterie.

Forskningsspørsmål Studie C: Beskriv erfaringer og oppfatninger av foreldreskap hos kvinner:

• Tanker, frykt og håp
• Informasjon og kunnskap før og under graviditet
• Oppfølginger under svangerskapet og deres omfang
• Behov for spesiell kontakt ved klinikken for medfødte hjertefeil under svangerskapet
• Fysisk og psykisk velvære under og etter fødsel
• Beskriv erfaringer og oppfatninger av foreldreskap hos menn
• Informasjon om reproduktiv helse
• Tanker, frykt og håp
• Beskriv resonnement blant de som ikke har blitt foreldre
• Informasjon om reproduktiv helse
• Resonnement om reproduktiv helse
• Langsiktig oppfølging; tilleggsgraviditet, intervensjon, sykehusinnleggelse for hjertesvikt/arytmi/FALD/endokarditt/infeksjon/slag, transplantasjon, kardiovaskulær død, ikke-kardiovaskulær død etter 2,5, 10 og 15 år .

Kontrollgruppe: Som kontrollpersoner rekrutteres 200 alders- og kjønnsmatchede individer via folkeregisteret. De må ikke ha medfødt hjertesykdom. De vil fylle ut de samme spørreskjemaene som studiedeltakerne og vil bli stilt spørsmål om helsetilstand.

Delstudie D: Kognitiv funksjon:

• For utmattelsesvurdering brukes Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20), et validert instrument. Protokollen måler fem dimensjoner: generell tretthet, fysisk tretthet, mental tretthet, redusert motivasjon og redusert aktivitet. Spørreskjemaet består av 20 utsagn som deltakeren skal vurdere på en fempunktsskala for hvor godt utsagnet passer på dem. Vi har brukt protokollen i den aktuelle pasientgruppen.
• Dybdegående kognitiv screening ved bruk av validerte instrumenter: Montreal Cognitive Assessment (MoCA): for å få et samlet klinisk bilde av gruppens kognisjon. MoCA står for The Montreal Cognitive Assessment og er et hurtigvurderingsverktøy som brukes i kognitiv vurdering. Den evaluerer oppmerksomhet og konsentrasjon, eksekutive funksjoner, hukommelse, språkevne, visuospatiale evner, abstrakt tenkning, numeriske evner og tids- og romorientering. Vi tar sikte på å gjennomføre en dybdeanalyse som utfyller den planlagte MoCA med mer spesifikke tester for å evaluere ulike kognitive domener som auditivt minne, visuospatialt minne, oppmerksomhet, kognitiv hastighet og eksekutive funksjoner).
• Vi vil gjennomføre disse kognitive testene: SDMT - Symbol Digit Modalities Test. Måler kognitiv hastighet/behandlingshastighet og oppmerksomhet .
• TMT A og B - Trail Making Test. Måler kognitiv hastighet/behandlingshastighet og eksekutive funksjoner.
• BVMT-R - Kort Visuospatial Memory Test. Måler visuospatial læring og hukommelse.
• CWIT ​​- Color Word Interference Test. Måler eksekutive funksjoner, kognitiv fleksibilitet .
• FAS - Verbal Fluency Test. Måler semantisk hukommelse og eksekutive funksjoner, kognitiv fleksibilitet (14).
• DEX - Dysexecutive Questionnaire. Selvevalueringstest i kompleks tenkning og resonnement.
• HADs- Hospital Anxiety and Depression Scale, selvevalueringstest som evaluerer angst og depresjon. BDI II- Beck Depression Inventory, et vurderingsverktøy som måler nivået av depresjon.

Betydning Målet med denne forskningen er å få mer kunnskap på et område som har vært relativt lite undersøkt, og dermed forbedre omsorgen for kvinner og menn med medfødte hjertefeil. Det er relativt vanlig at kvinner med medfødt hjertefeil unngår graviditet på grunn av hjertesykdommen. I tilfeller av aortaklaff- og/eller lungeklaffsykdom, Tetralogy of Fallot og transponering av de store arteriene, rapporterte opptil en tredjedel av kvinnene at de ikke ønsket å få barn på grunn av hjertesykdommen.

Derfor er det betydelig pasientgevinst å drive forskning blant kvinner og menn med medfødt hjertefeil. Ved å få mer kunnskap på et nytt og relativt uutforsket område kan omsorgen forbedres, slik at disse kvinnene kan føde dersom de ønsker det uten å måtte unngå det på grunn av sine kroniske funksjonshemminger. Kvinner med mindre kompleks hjertesykdom og bedre funksjonsstatus kan også dra nytte av ny kunnskap og forbedret omsorg, spesielt siden det er en sammenheng mellom medfødt hjertefeil hos mor og lavere fødselsvekt hos spedbarn.