スウェーデン全国コホートにおけるフォンタン循環とリプロダクティブ・ヘルス

背景 スウェーデンでは毎年、約 2,000 人の子供が先天性心疾患を持って生まれています。 これらの症例のうちの少数の場合、心臓の欠陥が非常に重度であるため、健康な心臓に似せたり、健康な心臓のように機能するように矯正することができません。 代わりに、これらの非常に複雑な心臓欠陥は、フォンタン循環または TCPC 循環 (全大静脈肺接続) としても知られる「単心室循環」を確立するために手術されます。 これは、血液を体の主要動脈に送り出す循環室が 1 つだけであることを意味します。 肺への静脈血流を促進して酸素を供給し、心室に戻すには、肺循環における高い静脈圧と低い抵抗が必要です。

このタイプの血液循環は、心不全、低酸素飽和度、血栓形成、肝硬変、出血、タンパク質喪失性腸症、不整脈、身体能力の低下など、後年に重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 スウェーデンの先天性心疾患登録機関 SWEDCON では、成人部門に単心室循環患者 230 名以上が登録されています。

先天性心臓欠陥は、キャリアの選択、家族計画、余暇活動に影響を与えます。 遺伝や妊娠に関する質問はよくあります。 心臓の欠陥によって重症度は異なり、患者の日常生活に与える影響の程度も異なります。 妊娠と出産は女性とその体に大きなストレスを与えます。 胎児と母親の代謝ニーズの増加により、正常な妊娠中に血行動態が変化し、心拍出量と血漿量が約 40 ～ 50% 増加します。 先天性心疾患を持つ女性は妊娠に十分耐えられることが多いですが、妊娠や出産に伴う合併症のリスクが高まる可能性があります。 複雑な先天性心疾患を持つ女性は、単純な先天性心疾患を持つ女性に比べて、妊娠中に心血管イベントを経験するリスクが高くなります。 これらの女性には不妊症のリスクも高くなります。 修正された WHO 分類システム (mWHO クラス I ～ IV) は、心臓病を患う女​​性の妊娠と出産に関連するリスクを評価するために使用できます。クラスが高いほど、罹患率と死亡率が増加します。 フォンタン循環では、女性が mWHO III または IV に分類されている場合、妊娠中の合併症のリスクが高いと考えられます。 女性が妊娠前にフォンタン循環による合併症を経験した場合、その女性は mWHO IV に分類され、母体と胎児の両方の合併症のリスクが非常に高いため、妊娠は控えられます。 妊娠中は、不整脈、心不全症状、血栓症のリスクが増加します。 フォンタン循環を持つ女性は流産のリスクが高く、早産が多く、在胎期間の割に出生体重が低いことがよくあります。 また、周産期出血のリスクも高くなります。 フォンタン循環のある患者さんは、妊娠中および出産後の最初の数週間に頻繁に検査を受けることをお勧めします。

複雑な先天性心疾患を持つ女性の中には、心臓の状態を理由に妊娠しないことを選択する人もいます。 高いリスクや妊娠に対するアドバイスを知らされていたにもかかわらず、妊娠することを選択する人もいます。そのため、これらの患者のケアとフォローアップには高い要求が課せられます。 フォンタン循環を持つ男性が自分の親としての能力や子供を産む可能性をどのように認識しているのか、また複雑な先天性心臓欠陥を持つ人のパートナーが親であることについてどのように考え、理由付けしているのかについては十分に研究されていない。

フォンタン循環が生殖に関する健康と生殖能力に及ぼす影響を明らかにする必要があり、医学的および心理社会的観点の両方から追加の研究が必要です。

認知障害は先天性心疾患患者によく見られますが、長期にわたる病気の原因として見落とされている可能性があります。 我々は以前、フォンタン循環患者の 60% が重度から非常に重度の全身疲労を経験していることを示しました。 認知機能と疲労は、雇用の機会、教育レベル、結婚などの有意義な社会関係を維持する能力など、生活の質のあらゆる側面に大きな影響を与えます。 これがリプロダクティブ・ヘルスにどのような影響を与えるかは完全には理解されていません。 フォンタン循環を有する成人における認知障害、その原因、および影響に関しては、さらなる研究が必要です。

目的 フォンタン循環を有する成人の大規模な全国集団（n=200）とその潜在的なパートナーを研究すること。

• フォンタン循環症の女性と男性における性機能障害と不妊症の有病率と説明因子（研究A）。
• フォンタン循環患者における妊娠の結果、分娩方法の選択、合併症（研究 B）。
• 女性（n=20）と男性（n=20）の親になる経験と認識、そして親になっていない女性と男性（n=20）の推論と家族計画を解明します（研究C）。
• (サブ研究 D) の有病率と説明要因を調査します。
• 倦怠感
• 聴覚記憶、視空間記憶、注意、認知速度、実行機能などの特定の認知機能を説明する詳細な認知スクリーニング。

作業計画 この研究は、ヨーテボリ、リンシェーピング、ルンド、ストックホルム、ウメオ、ウプサラの 6 つの国立センターが関与する全国的研究です。 各参加センターには、フォンタン循環を有するすべての患者が含まれます。 これには約 200 人の患者とその潜在的なパートナーが関係します。

スウェーデンには、先天性心疾患を持つ成人が推定 40,000 人います。 当社には、先天性心疾患に関する独自の国家登録であるスウェーデン先天性心疾患登録簿 (SWEDCON) があります。この登録は 1990 年代に成人先天性心疾患 (GUCH) から始まり、2009 年には小児心臓病学、心臓インターベンションを含むように拡張され、現在では先天性心疾患における胎児心臓病学。

デザイン: 観察研究。

包含基準:

• フォンタン循環、参加時の年齢が18歳以上、専門クリニックでのフォローアップ、スウェーデン語でアンケートに記入できる能力（他に利用可能な代替手段がない）、または
• フォンタン循環を有する人のパートナーで、参加時の年齢が 18 歳以上で、スウェーデン語でアンケートに記入できる (他に代替手段がない)。

研究では次の情報が収集されます。 フォンタン患者

• 人口統計: 年齢。性別、身長、体重、婚姻状況、子供の数、教育水準、職業、就業率。
• 医療情報: 診断。以前の介入。不整脈;心不全; PLE (タンパク質喪失性腸症);肺制限。 FALD (フォンタン関連肝疾患);併存疾患（糖尿病、静脈血栓症、脳卒中/TIA、認知障害、側弯症、周術期の重傷）。 NYHA 機能クラス。肺高血圧症。
• 心臓、腎臓、肝機能を反映する血液検査
• 身体的パフォーマンス能力：作業能力。酸素の摂取。作業中の彩度の低下。 SWEDCON、NYHAクラスに従った身体活動
• 手の強さ、つま先の持ち上げ、肩の屈曲を測定して筋持久力を測定します。 さらに、最大筋力はmです。大腿四頭筋の伸展はロードセルを使用して測定されます。 すべての検査は検証されており、先天性心疾患を持つ成人の研究と臨床の両方で使用されています。
• アンケート健康行動スケール - 先天性心疾患 (HBS-CHD): ライフスタイル、喫煙、鼻をすすり、薬物。

相棒：

• 人口統計: 年齢、教育レベル、職業、雇用率。
• 医療情報: 重大な病状

研究課題 研究 A: 性機能障害と不妊:

• 女性のリプロダクティブ・ヘルス・アンケート、男性のリプロダクティブ・ヘルス・アンケート、および潜在的なパートナー向けのアンケート。この研究用に作成されました。
• 勃起（異常）機能を評価するための国際勃起機能指数（IIEF5）と、性（異常）機能の分析のための女性性機能指数（FSFI）。
• 質の高い生活と健康の評価。 EQ-5D は、健康および健康関連の生活の質を説明および測定するための機器です。 これは、5 つの質問と健康状態を自己評価する VAS スケールで構成されています。 EQ-5Dis に関する履歴データは SWEDCON で入手でき、訪問中に臨床ルーチンとして評価されました。

研究質問 研究 B: 妊娠前、妊娠中、妊娠後の産科および心臓病学的変数

• 各妊娠中の心臓病検査と対策。受胎前評価; mWHO クラス、医薬品。クリニック受診（いつ、回数）。
• 妊娠カンファレンス。出産中の心臓モニタリング。静脈/動脈分娩時の侵襲的モニタリング
• 妊娠中、出産時、最初の6か月間の心臓合併症
• 妊娠中の;不整脈、心不全、血栓症
• 配達中;不整脈、心不全
• 産後6か月まで。不整脈、心不全、血栓症 妊娠中の産科変数。
• 妊娠合併症: 妊娠数、妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群、子癇前症、貧血、妊娠悪阻、血栓塞栓症、肝疾患、絨毛膜羊膜炎-その他の感染症/敗血症、膣出血、胎盤合併症、早産性前期破水(PPROM)
• 妊娠中の関連薬剤、分娩中および産後の抗凝固の種類
• 分娩データ：分娩時の在胎週数、早産の正確な在胎週数と日 - 自然発生的原因と医原性原因、適応のある誘発分娩、分娩方法。単純経膣分娩、器具を用いた経膣分娩 (適応例: 切迫胎児仮死、弱い収縮、体位矯正) 帝王切開 (選択的/緊急/緊急) (帝王切開の適応が記載されている) 分娩時の出血 (ml)、分娩脊椎の麻酔、硬膜外麻酔（EDA）、全身麻酔（GA）、その他の鎮痛、出生外傷 - 会陰裂傷度 I ～ IV、胎盤停滞、母体死亡。
• 新生児データ: 新生児病棟への入院、新生児合併症 (黄疸、感染症、低血糖など) 小児奇形 - タイプ -、新生児死亡、出生体重、在胎期間に対して小さい (SGA)、在胎期間に対して大きい (LGA)、在胎期間の平均年齢（AGA）アプガー、臍静脈および動脈の pH。

研究質問 研究 C: 女性の子育てに関する経験と認識について説明してください:

• 思考、恐怖、そして希望
• 妊娠前・妊娠中の情報や知識
• 妊娠中のフォローアップとその程度
• 妊娠中の先天性心疾患についてはクリニックでの特別な連絡が必要です
• 出産中および出産後の身体的および精神的健康
• 男性の子育てに関する経験と認識について説明する
• リプロダクティブ・ヘルスに関する情報
• 思考、恐怖、そして希望
• 親になっていない人たちの理由を説明してください
• リプロダクティブ・ヘルスに関する情報
• リプロダクティブ・ヘルスに関する推論
• 長期的な追跡調査;追加の妊娠、介入、心不全/不整脈/FALD/心内膜炎/感染症/脳卒中による入院、移植、心血管死、2.5年、10年、15年後の非心血管死。

対照群:対照被験者として、年齢と性別が一致する 200 人の個人が人口登録を通じて募集されます。 先天性心疾患があってはなりません。 彼らは研究参加者と同じアンケートに回答し、健康状態について質問されます。

サブ研究 D: 認知機能:

• 疲労評価には、検証済みの機器である多次元疲労インベントリ (MFI-20) が使用されます。 このプロトコルでは、全身疲労、肉体的疲労、精神的疲労、モチベーションの低下、活動の低下の 5 つの側面を測定します。 アンケートは 20 の記述で構成されており、参加者はその記述が自分にどの程度当てはまるかを 5 段階のスケールで評価する必要があります。 私たちは現在の患者グループにこのプロトコルを使用しました。
• 検証済みの機器を使用した詳細な認知スクリーニング: モントリオール認知評価 (MoCA) : グループの認知の全体的な臨床像を取得します。 MoCA は The Montreal Cognitive Assessment の略で、認知評価に使用される迅速な評価ツールです。 注意力と集中力、実行機能、記憶力、言語能力、視空間能力、抽象的思考、数値的能力、時間と空間の方向性を評価します。 私たちは、聴覚記憶、視空間記憶、注意、認知速度、実行機能などのさまざまな認知領域を評価するためのより具体的なテストで、計画されている MoCA を補完する詳細な分析を実施することを目指しています。
• 次の認知テストを実施します: SDMT - Symbol Digit Modalities Test。 認知速度/処理速度と注意力を測定します。
• TMT A および B - トレイルメイキング テスト。 認知速度/処理速度と実行機能を測定します。
• BVMT-R - 簡単な視覚空間記憶テスト。 視空間学習と記憶を測定します。
• CWIT - カラーワード干渉テスト。 実行機能、認知的柔軟性を測定します。
• FAS - 言語流暢性テスト。 意味記憶と実行機能、認知の柔軟性を測定します (14)。
• DEX - 性的暴行に関するアンケート。 複雑な思考と推論の自己評価テスト。
• HADs - 病院の不安とうつ病のスケール、不安とうつ病を評価する自己評価テスト。 BDI II - Beck Depression Inventory、うつ病のレベルを測定する評価ツール。

意義 この研究の目的は、これまで比較的研究が進んでいなかった分野についてより多くの知識を得て、先天性心疾患を持つ女性と男性のケアを改善することです。 先天性心疾患を持つ女性が、心臓の状態を理由に妊娠を避けることは比較的一般的です。 大動脈弁および/または肺弁膜疾患、ファロー四徴症、大動脈転位の場合、最大 3 分の 1 の女性が心臓の状態を理由に子供を産みたくないと報告しています。

したがって、先天性心疾患を持つ女性と男性を対象に研究を実施することは、患者にとって大きな利益となります。 新しい比較的未開発の分野でより多くの知識を得ることで、ケアを改善することができ、これらの女性が慢性的な障害のために出産を避けることなく、希望に応じて出産できるようになります。 特に母親の先天性心疾患と乳児の低出生体重には関連性があるため、複雑な心疾患が少なく、機能状態が良好な女性も、新たな知識とケアの改善から恩恵を受けることができます。