Fontan-circulatie en reproductieve gezondheid in een nationaal Zweeds cohort

Achtergrond Jaarlijks worden in Zweden ongeveer 2000 kinderen geboren met aangeboren hartafwijkingen. In een klein percentage van deze gevallen zijn de hartafwijkingen zo ernstig dat ze niet kunnen worden gecorrigeerd zodat ze op een gezond hart lijken of functioneren. In plaats daarvan worden deze zeer complexe hartafwijkingen geopereerd om een ​​‘single-ventrikelcirculatie’ tot stand te brengen, ook bekend als Fontan-circulatie of TCPC-circulatie (totale cavopulmonale verbinding). Dit betekent dat er slechts één kamer in omloop is, die bloed in de hoofdslagader van het lichaam pompt. Om de veneuze bloedstroom naar de longen voor oxygenatie en terug naar de hartkamer te vergemakkelijken, zijn hoge veneuze druk en lage weerstand in de longcirculatie vereist.

Dit type bloedcirculatie kan op latere leeftijd tot ernstige complicaties leiden, waaronder hartfalen, lage zuurstofverzadiging, vorming van bloedstolsels, levercirrose, bloedingen, eiwitverliezende enteropathie, hartritmestoornissen en verminderde fysieke capaciteit. In het Zweedse register voor aangeboren hartafwijkingen, SWEDCON, zijn ruim 230 patiënten met een enkelventrikelcirculatie geregistreerd in de sectie voor volwassenen.

Aangeboren hartafwijkingen beïnvloeden carrièrekeuzes, gezinsplanning en vrijetijdsactiviteiten. Vragen over erfelijkheid en zwangerschap komen vaak voor. De ernst van verschillende hartafwijkingen varieert en heeft een verschillende mate van impact op het dagelijks leven van patiënten. Zwangerschap en bevalling oefenen aanzienlijke druk uit op een vrouw en haar lichaam. Als gevolg van de toegenomen metabolische behoeften van de foetus en de moeder verandert de hemodynamiek tijdens een normale zwangerschap, met een toename van het hartminuutvolume en het plasmavolume met ongeveer 40-50%. Zwangerschap wordt vaak goed verdragen door vrouwen met aangeboren hartafwijkingen, maar er kan een verhoogd risico zijn op complicaties die verband houden met zwangerschap en bevalling. Vrouwen met complexe aangeboren hartafwijkingen hebben een hoger risico op cardiovasculaire voorvallen tijdens de zwangerschap vergeleken met vrouwen met eenvoudigere aangeboren hartafwijkingen. Er is ook een groter risico op onvruchtbaarheid voor deze vrouwen. Het aangepaste WHO-classificatiesysteem (mWHO-klasse I-IV) kan worden gebruikt om de risico’s in verband met zwangerschap en bevalling voor vrouwen met een hartaandoening te beoordelen, waarbij een hogere klasse geassocieerd is met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. In de Fontan-circulatie wordt het risico op complicaties tijdens de zwangerschap als hoog beschouwd als de vrouw geclassificeerd is als mWHO III of IV. Als een vrouw vóór de zwangerschap complicaties ervaart als gevolg van de Fontan-circulatie, wordt zij geclassificeerd als mWHO IV en wordt zwangerschap afgeraden vanwege het zeer hoge risico op zowel maternale als foetale complicaties. Tijdens de zwangerschap is er een verhoogd risico op hartritmestoornissen, symptomen van hartfalen en trombose. Het risico op een miskraam is hoog bij vrouwen met een Fontan-circulatie, en vroeggeboorte komt vaak voor, wat vaak resulteert in een laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur. Er is ook een verhoogd risico op peripartumbloedingen. Het wordt aanbevolen dat patiënten met een Fontan-circulatie regelmatig gecontroleerd worden tijdens de zwangerschap en in de eerste weken na de bevalling.

Sommige vrouwen met complexe aangeboren hartafwijkingen kiezen ervoor om vanwege hun hartaandoening geen zwangerschap te ondergaan. Anderen kiezen ervoor om zwanger te worden ondanks dat ze geïnformeerd zijn over de hoge risico's en het advies tegen zwangerschap, wat hoge eisen stelt aan de zorg en follow-up van deze patiënten. Hoe mannen met Fontan-circulatie hun ouderlijke capaciteiten en de mogelijkheid om kinderen te krijgen waarnemen, is slecht bestudeerd, evenals hoe een partner van een persoon met complexe aangeboren hartafwijkingen denkt en redeneert over ouderschap.

De impact van de Fontan-circulatie op de reproductieve gezondheid en vruchtbaarheid moet worden belicht, en er zijn aanvullende onderzoeken nodig vanuit zowel medisch als psychosociaal perspectief.

Cognitieve stoornissen komen vaak voor bij patiënten met aangeboren hartafwijkingen, maar zijn waarschijnlijk een over het hoofd geziene oorzaak van langdurige ziekte. We hebben eerder aangetoond dat 60% van de patiënten met Fontan-circulatie ernstige tot zeer ernstige algemene vermoeidheid ervaart. Cognitieve functies en vermoeidheid hebben een aanzienlijke invloed op alle aspecten van de kwaliteit van leven, inclusief werkgelegenheid, opleidingsniveau en het vermogen om zinvolle sociale relaties te onderhouden, zoals het huwelijk. Hoe dit de reproductieve gezondheid beïnvloedt, wordt niet volledig begrepen. Verder onderzoek is nodig naar cognitieve stoornissen, de oorzaken en gevolgen ervan bij volwassenen met Fontan-circulatie.

Doelstelling Het bestuderen van een grote nationale populatie (n=200) volwassenen met Fontan-circulatie en hun potentiële partners met betrekking tot.

• de prevalentie en verklarende factoren voor seksuele disfunctie en onvruchtbaarheid bij vrouwen en mannen met Fontan-circulatie (onderzoek A).
• de uitkomsten van de zwangerschap, de keuze van de toedieningswijze en complicaties bij patiënten met Fontan-circulatie (onderzoek B).
• de ervaringen en percepties van het ouder worden onder vrouwen (n=20) en mannen (n=20), evenals het verhelderen van de redeneringen en gezinsplanning onder vrouwen en mannen (n=20) die geen ouders zijn geworden (Studie C).
• Onderzoek de prevalentie en verklarende factoren voor (Deelonderzoek D):
• Vermoeidheid
• Diepgaande cognitieve screening om specifieke cognitieve functies te beschrijven, zoals auditief geheugen, visueel-ruimtelijk geheugen, aandacht, cognitieve snelheid en executieve functies.

Werkplan De studie is een nationale studie waarbij zes nationale centra betrokken zijn: Göteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå en Uppsala. Elk deelnemend centrum omvat alle patiënten met Fontan-circulatie. Het gaat om ongeveer 200 patiënten en hun potentiële partners.

In Zweden zijn er naar schatting 40.000 volwassenen met aangeboren hartafwijkingen. We hebben een uniek nationaal register voor aangeboren hartafwijkingen, de Swedish Registry of Congenital Heart Disease (SWEDCON), dat in de jaren negentig begon met Grown Up Congenital Heart Disease (GUCH) en in 2009 werd uitgebreid met kindercardiologie, hartinterventies en nu foetale cardiologie bij aangeboren hartafwijkingen.

Opzet: Observationeel onderzoek.

Inclusiecriteria:

• Fontan-circulatie, leeftijd ≥18 jaar bij opname, follow-up in gespecialiseerde klinieken, mogelijkheid om vragenlijsten in de Zweedse taal in te vullen (geen ander alternatief beschikbaar) of
• Partner van een persoon met Fontan-circulatie, leeftijd ≥18 jaar bij opname, en het vermogen om vragenlijsten in de Zweedse taal in te vullen (er is geen ander alternatief beschikbaar).

In het onderzoek worden de volgende gegevens verzameld. Fontan-patiënt

• Demografie: leeftijd; geslacht, lengte, gewicht, burgerlijke staat, aantal kinderen, opleidingsniveau, beroep en arbeidsparticipatie.
• Medische informatie: Diagnose; eerdere interventies; aritmie; hartfalen; PLE (eiwitverliezende enteropathie); longbeperking; FALD (Fontan-geassocieerde leverziekte); comorbiditeiten (diabetes, veneuze trombose, beroerte/TIA, cognitieve stoornissen, scoliose, perioperatief ernstig letsel). NYHA functionele klasse; pulmonale hypertensie.
• Bloedonderzoek weerspiegelt de functies van hart, nieren en lever
• Fysiek prestatievermogen: Werkvermogen; Zuurstofopname; Desaturatie tijdens het werk; Lichamelijke activiteit volgens SWEDCON, NYHA-klasse
• Handkracht, teenliften en schouderflexie om het spieruithoudingsvermogen te meten. Bovendien maximale spierkracht in m. De extensie van de quadriceps femoris wordt gemeten met behulp van een load cell. Alle tests zijn gevalideerd en gebruikt in zowel onderzoek als de klinische praktijk bij volwassenen met aangeboren hartafwijkingen.
• Vragenlijst Gezondheidsgedragsschaal - Congenitale hartziekte (HBS-CHD): levensstijl, roken, snuiftabak, drugs.

Partner:

• Demografie: leeftijd, opleidingsniveau, beroep en arbeidsparticipatie.
• Medische informatie: Significante medische aandoeningen

Onderzoeksvraag Onderzoek A: Seksuele disfunctie en onvruchtbaarheid:

• Vragenlijst over reproductieve gezondheid voor vrouwen/vragenlijsten over reproductieve gezondheid voor mannen, en een vragenlijst voor de potentiële partner, ontworpen voor dit onderzoek.
• International Index of Erectile Function (IIEF5) om erectiele (dys)functie te beoordelen en de Female Sexual Function Index (FSFI) voor de analyse van seksuele (dys)functie.
• Kwaliteit van leven en gezondheidsbeoordeling. EQ-5D is een instrument om gezondheid en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven te beschrijven en te meten. Het bestaat uit vijf vragen en een VAS-schaal voor de zelfgerapporteerde gezondheid. Historische gegevens over EQ-5Dis beschikbaar in SWEDCON en geëvalueerd als klinische routine tijdens onze bezoeken.

Onderzoeksvraag Onderzoek B: Obstetrische en cardiologische variabelen vóór, tijdens en na de zwangerschap

• Cardiologische controles en maatregelen tijdens elke zwangerschap; Preconceptiebeoordeling; mWHO-klasse, Medicatie; Kliniekbezoeken (wanneer, aantal);
• Zwangerschapsconferentie; Hartmonitoring tijdens de bevalling; Invasieve monitoring tijdens veneuze/arteriële bevalling
• Cardiologische complicaties tijdens de zwangerschap, bij de bevalling, eerste 6 maanden
• Tijdens de zwangerschap; hartritmestoornissen, hartfalen, trombose
• Tijdens de bevalling; hartritmestoornissen, hartfalen
• Tot 6 maanden postpartum; aritmieën, hartfalen, trombose Obstetrische variabelen tijdens de zwangerschap;
• Zwangerschapscomplicaties: Aantal zwangerschappen, Zwangerschapsdiabetes, Zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie, Pre-eclampsie, Bloedarmoede, Hyperemesis gravidarum, Trombo-embolische voorvallen, hepatosis, Chorioamnionitis-andere infectie/sepsis, Vaginale bloeding, Placentacomplicaties, Preterm premature breuk van de vliezen (PPROM)
• Relevante medicatie tijdens de zwangerschap, Type antistolling tijdens en na de bevalling
• Bevallingsgegevens: Zwangerschapsweek bij de partus, Premature bevalling exacte zwangerschapsweek en -dag - spontane en iatrogene oorzaak, Inductie met indicatie, Bevallingsmethode; ongecompliceerde vaginale bevalling, instrumentele vaginale bevalling (indicatie bijv. dreigende verstikking van de foetus, zwakke weeën, positiecorrectie) Keizersnede (elektief/spoed/dringend) (indicatie voor keizersnede vermeld) Bloeding (ml) bij de partus, anesthesie bij de partus spinale, epidurale anesthesie (EDA), algemene anesthesie (GA), andere pijnverlichting, geboortetrauma - perineale scheur graad I-IV, retentie van de placenta, moedersterfte.
• Neonatale gegevens: opname op de neonatale afdeling, neonatale complicaties (bijv. geelzucht, infectie, hypoglykemie) kindermisvormingen - type, neonatale sterfte, geboortegewicht, klein voor zwangerschapsduur (SGA), groot voor zwangerschapsduur (LGA), gemiddeld voor zwangerschapsduur leeftijd (AGA) Apgar, pH in navelstrengader en slagader.

Onderzoeksvraag Onderzoek C: Beschrijf ervaringen en percepties van ouderschap bij vrouwen:

• Gedachten, angsten en hoop
• Informatie en kennis voor en tijdens de zwangerschap
• Follow-ups tijdens de zwangerschap en de omvang ervan
• Noodzaak van speciaal contact in de kliniek voor aangeboren hartafwijkingen tijdens de zwangerschap
• Fysiek en mentaal welzijn tijdens en na de bevalling
• Beschrijf ervaringen en percepties van ouderschap bij mannen
• Informatie over reproductieve gezondheid
• Gedachten, angsten en hoop
• Beschrijf de redenering onder degenen die geen ouders zijn geworden
• Informatie over reproductieve gezondheid
• Redeneren over reproductieve gezondheid
• Follow-up op lange termijn; extra zwangerschap, interventie, ziekenhuisopname wegens hartfalen/aritmie/FALD/endocarditis/infectie/beroerte, transplantatie, cardiovasculaire sterfte, niet-cardiovasculaire sterfte na 2,5, 10 en 15 jaar.

Controlegroep: Als controlepersonen worden via het bevolkingsregister 200 personen van gelijke leeftijd en geslacht gerekruteerd. Ze mogen geen aangeboren hartafwijking hebben. Zij zullen dezelfde vragenlijsten invullen als de deelnemers aan het onderzoek en er zullen vragen worden gesteld over de gezondheidsstatus.

Deelonderzoek D: Cognitieve functie:

• Voor de beoordeling van vermoeiing wordt Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) gebruikt, een gevalideerd instrument. Het protocol meet vijf dimensies: algemene vermoeidheid, fysieke vermoeidheid, mentale vermoeidheid, verminderde motivatie en verminderde activiteit. De vragenlijst bestaat uit twintig stellingen waarbij de deelnemer op een vijfpuntsschaal moet beoordelen hoe goed de stelling op hem of haar van toepassing is. Bij de huidige patiëntengroep hebben wij het protocol toegepast.
• Diepgaande cognitieve screening met behulp van gevalideerde instrumenten: Montreal Cognitive Assessment (MoCA): om een ​​algemeen klinisch beeld te verkrijgen van de cognitie van de groep. MoCA staat voor The Montreal Cognitive Assessment en is een hulpmiddel voor snelle beoordeling dat wordt gebruikt bij cognitieve beoordeling. Het evalueert aandacht en concentratie, uitvoerende functies, geheugen, taalvaardigheid, visueel-ruimtelijke vaardigheden, abstract denken, numerieke vaardigheden en tijd- en ruimteoriëntatie. We streven ernaar een diepgaande analyse uit te voeren ter aanvulling van de geplande MoCA met meer specifieke tests om verschillende cognitieve domeinen te evalueren, zoals auditief geheugen, visueel-ruimtelijk geheugen, aandacht, cognitieve snelheid en executieve functies.
• We zullen deze cognitieve tests uitvoeren: SDMT - Symbol Digit Modalities Test. Meet cognitieve snelheid/verwerkingssnelheid en aandacht.
• TMT A en B - Trailmaking-test. Meet cognitieve snelheid/verwerkingssnelheid en executieve functies.
• BVMT-R - Korte visueel-ruimtelijke geheugentest. Meet visueel-ruimtelijk leren en geheugen.
• CWIT ​​- Kleurwoordinterferentietest. Meet uitvoerende functies, cognitieve flexibiliteit.
• FAS - Verbale vloeiendheidstest. Meet semantisch geheugen en executieve functies, cognitieve flexibiliteit (14).
• DEX - Dysexecutieve vragenlijst. Zelfevaluatietest in complex denken en redeneren.
• HADs - Hospital Anxiety and Depression Scale, zelfbeoordelingstest die angst en depressie evalueert. BDI II-Beck Depression Inventory, een beoordelingsinstrument dat het niveau van depressie meet.

Betekenis Het doel van dit onderzoek is om meer kennis te vergaren op een gebied dat nog relatief onderontwikkeld is, en daarmee de zorg voor vrouwen en mannen met aangeboren hartafwijkingen te verbeteren. Het komt relatief vaak voor dat vrouwen met aangeboren hartafwijkingen een zwangerschap vermijden vanwege hun hartaandoening. In gevallen van aortaklep- en/of longklepaandoeningen, tetralogie van Fallot en transpositie van de grote slagaders meldde tot een derde van de vrouwen dat ze geen kinderen wilden krijgen vanwege hun hartaandoening.

Daarom levert het uitvoeren van onderzoek onder vrouwen en mannen met aangeboren hartafwijkingen aanzienlijke voordelen op voor de patiënt. Door meer kennis op te doen op een nieuw en relatief onontgonnen gebied kan de zorg worden verbeterd, waardoor deze vrouwen kunnen bevallen als ze dat willen, zonder dat ze dit vanwege hun chronische handicaps moeten vermijden. Vrouwen met een minder complexe hartziekte en een betere functionele status kunnen ook profiteren van nieuwe kennis en verbeterde zorg, vooral omdat er een verband bestaat tussen aangeboren hartafwijkingen van de moeder en een lager geboortegewicht bij zuigelingen.