Fontan-cirkulation og reproduktiv sundhed i en national svensk kohorte

Baggrund Hvert år fødes cirka 2000 børn med medfødte hjertefejl i Sverige. I en lille procentdel af disse tilfælde er hjertefejlene så alvorlige, at de ikke kan korrigeres, så de ligner eller fungerer som et sundt hjerte. I stedet opereres disse meget komplekse hjertefejl for at etablere "enkeltventrikelcirkulation", også kendt som Fontan-cirkulation eller TCPC-cirkulation (total kavopulmonær forbindelse). Det betyder, at der kun er et kammer i omløb, der pumper blod ind i kroppens hovedpulsåre. For at lette venøs blodgennemstrømning til lungerne for iltning og tilbage til hjertekammeret kræves højt venetryk og lav modstand i lungecirkulationen.

Denne type blodcirkulation kan føre til alvorlige komplikationer senere i livet, herunder hjertesvigt, lav iltmætning, blodpropdannelse, levercirrhose, blødning, proteintabende enteropati, arytmier og nedsat fysisk kapacitet. I det svenske register for medfødte hjertefejl, SWEDCON, er over 230 patienter med enkeltventrikelcirkulation registreret i voksenafsnittet.

Medfødte hjertefejl påvirker karrierevalg, familieplanlægning og fritidsaktiviteter. Spørgsmål om arv og graviditet er almindelige. Sværhedsgraden af ​​forskellige hjertefejl varierer og har varierende grad af indflydelse på patienternes dagligdag. Graviditet og fødsel belaster en kvinde og hendes krop betydeligt. På grund af fosterets og moderens øgede metaboliske behov ændres hæmodynamikken under en normal graviditet, med ca. 40-50 % stigning i hjertevolumen og plasmavolumen. Graviditet tolereres ofte godt af kvinder med medfødte hjertefejl, men der kan være en øget risiko for komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel. Kvinder med komplekse medfødte hjertefejl har en højere risiko for at opleve kardiovaskulære hændelser under graviditeten sammenlignet med kvinder med simplere medfødte hjertefejl. Der er også en større risiko for infertilitet for disse kvinder. Det modificerede WHO-klassifikationssystem (mWHO klasse I-IV) kan bruges til at vurdere risiko forbundet med graviditet og fødsel for kvinder med hjertesygdomme, hvor højere klasse er forbundet med øget sygelighed og dødelighed. I Fontan-kredsløbet anses risikoen for komplikationer under graviditeten for høj, hvis kvinden er klassificeret som mWHO III eller IV. Hvis en kvinde oplever komplikationer på grund af Fontan-cirkulationen før graviditet, er hun klassificeret som mWHO IV og vil blive frarådet at blive gravid på grund af en meget høj risiko for både maternelle og føtale komplikationer. Under graviditeten er der en øget risiko for arytmier, symptomer på hjertesvigt og trombose. Abortrisiko er høj for kvinder med Fontan-cirkulation, og for tidlig fødsel er almindelig, hvilket ofte resulterer i lav fødselsvægt for svangerskabsalderen. Der er også en øget risiko for peripartum blødning. Det anbefales, at patienter med Fontan-kredsløb gennemgår hyppige kontroller under graviditeten og i de første uger efter fødslen.

Nogle kvinder med komplekse medfødte hjertefejl vælger ikke at blive gravide på grund af deres hjertesygdom. Andre vælger at blive gravide på trods af at de er informeret om de høje risici og råd mod graviditet, hvilket stiller høje krav til pleje og opfølgning af disse patienter. Hvordan mænd med Fontan-kredsløb opfatter deres forældres evner og muligheden for at få børn er dårligt undersøgt, samt hvordan en partner til en person med komplekse medfødte hjertefejl tænker og begrunder forældreskabet.

Indvirkningen af ​​Fontan-cirkulationen på reproduktiv sundhed og fertilitet skal belyses, og der kræves yderligere undersøgelser fra både medicinske og psykosociale perspektiver.

Kognitiv svækkelse er almindelig blandt patienter med medfødte hjertefejl, men er sandsynligvis en overset årsag til langvarig sygdom. Vi har tidligere vist, at 60 % af patienter med Fontan-kredsløb oplever svær til meget svær generel træthed. Kognitiv funktion og træthed påvirker i væsentlig grad alle aspekter af livskvalitet, herunder beskæftigelsesmuligheder, uddannelsesniveau og evnen til at opretholde meningsfulde sociale relationer, såsom ægteskab. Hvordan dette påvirker reproduktiv sundhed er ikke fuldt ud forstået. Yderligere undersøgelser er nødvendige vedrørende kognitiv svækkelse, dens årsager og konsekvenser hos voksne med Fontan-cirkulation.

Formål At studere en stor national befolkning (n=200) af voksne med Fontan-cirkulation og deres potentielle partnere vedr.

• prævalensen og forklarende faktorer for seksuel dysfunktion og infertilitet hos kvinder og mænd med Fontan-kredsløb (Studie A).
• resultaterne af graviditeten, valg af leveringsmåde og komplikationer hos patienter med Fontan-cirkulation (undersøgelse B).
• erfaringerne og opfattelserne af at blive forældre blandt kvinder (n=20) og mænd (n=20), samt belyse ræsonnement og familieplanlægning blandt kvinder og mænd (n=20), der ikke er blevet forældre (Undersøgelse C).
• Undersøg prævalens og forklaringsfaktorer for (Delstudie D):
• Træthed
• Dybdegående kognitiv screening for at beskrive specifikke kognitive funktioner såsom auditiv hukommelse, visuospatial hukommelse, opmærksomhed, kognitiv hastighed og eksekutive funktioner.

Arbejdsplan Undersøgelsen er en national undersøgelse, der involverer seks nationale centre: Gøteborg, Linköping, Lund, Stockholm, Umeå og Uppsala. Hvert deltagende center omfatter alle patienter med Fontan-kredsløb. Det drejer sig om cirka 200 patienter og deres potentielle partnere.

I Sverige er der anslået 40.000 voksne med medfødte hjertefejl. Vi har et unikt nationalt register for medfødte hjertefejl, The Swedish Registry of Congenital Heart Disease (SWEDCON), som startede i 1990'erne med Grown Up Congenital Heart disease (GUCH) og udvidede i 2009 til at omfatte pædiatrisk kardiologi, hjerteinterventioner og nu føtal kardiologi ved medfødte hjertefejl.

Design: Observationsstudie.

Inklusionskriterier:

• Fontan cirkulation, alder ≥18 år ved inklusion, opfølgning på specialklinikker, mulighed for at udfylde spørgeskemaer på det svenske sprog (intet andet alternativ tilgængeligt) eller
• Partner til en person med Fontan-cirkulation, alder ≥18 år ved inklusion og evne til at udfylde spørgeskemaer på det svenske sprog (intet andet alternativ tilgængeligt).

Følgende oplysninger er indsamlet i undersøgelsen. Fontan patient

• Demografi: alder; køn, højde, vægt, civilstand, antal børn, uddannelsesniveau, erhverv og beskæftigelsesgrad.
• Medicinsk information: Diagnose; tidligere indgreb; arytmi; hjertefejl; PLE (proteintabende enteropati); lungebegrænsning; FALD (Fontan-associeret leversygdom); komorbiditeter (diabetes, venøs trombose, slagtilfælde/TIA, kognitiv svækkelse, skoliose, perioperativ alvorlig skade). NYHA funktionsklasse; pulmonal hypertension.
• Blodprøvereflekterende, hjerte-, nyre-, leverfunktioner
• Fysisk præstationsevne: Arbejdskapacitet; Iltoptagelse; Desaturation under arbejdet; Fysisk aktivitet i henhold til SWEDCON, NYHA klasse
• Håndstyrke, tåløft og skulderfleksion for at måle muskulær udholdenhed. Derudover maksimal muskelstyrke i m. quadriceps femoris forlængelse måles ved hjælp af en vejecelle. Alle test er valideret og brugt i både forskning og klinisk praksis hos voksne med medfødte hjertefejl.
• Spørgeskema Health Behaviour Scale- Congenital Heart Disease (HBS-CHD): livsstil, rygning, snusning, stoffer.

Partner:

• Demografi: Alder, uddannelsesniveau, erhverv og beskæftigelsesgrad.
• Medicinske oplysninger: Væsentlige medicinske tilstande

Forskningsspørgsmål Studie A: Seksuel dysfunktion og infertilitet:

• Reproduktiv sundhed spørgeskema til kvinde/reproduktiv sundhed spørgeskema til mand, og et spørgeskema til den potentielle partner, designet til denne undersøgelse.
• International Index of Erectile Function (IIEF5) til vurdering af erektil (dys)funktion og Female Sexual Function Index (FSFI) til analyse af seksuel (dys)funktion.
• Livskvalitet og sundhedsvurdering. EQ-5D er et instrument til at beskrive og måle sundhed og sundhedsrelateret livskvalitet. Den består af fem spørgsmål og en VAS-skala for selvvurderet sundhed. Historiske data om EQ-5Dis tilgængelig i SWEDCON og evalueret som klinisk rutine under vores besøg.

Forskningsspørgsmål Undersøgelse B: Obstetriske og kardiologiske variabler før, under og efter graviditet

• Kardiologiske kontroller og foranstaltninger under hver graviditet; Vurdering af prækonception; mWHO klasse, Medicin; Klinikbesøg (hvornår, antal);
• Graviditetskonference; Hjerteovervågning under fødslen; Invasiv overvågning under fødslen venøs/arteriel
• Kardiologiske komplikationer under graviditet, ved fødslen, første 6 måneder
• under graviditet; arytmier, hjertesvigt, trombose
• Under levering; arytmier, hjertesvigt
• Op til 6 måneder efter fødslen; arytmier, hjertesvigt, trombose Obstetriske variabler under graviditet;
• Graviditetskomplikationer: Antal graviditeter, Svangerskabsdiabetes, Graviditetsinduceret hypertension, Præeklampsi, Anæmi, Hyperemesis gravidarum, Tromboembolisk hændelse, hepatose, Chorioamnionitis-anden infektion/sepsis, Vaginal blødning, Placentakomplikationer, Premature Premature membraner (PPROM)
• Relevant medicin under graviditet, Type af antikoagulering under og efter fødslen
• Leveringsdata: Svangerskabsuge ved fødslen, Præmatur fødsel nøjagtig graviditetsuge og dag - spontan og iatrogen årsag, Induktion med indikation, Leveringsmetode; ukompliceret vaginal fødsel, instrumentel vaginal levering (indikation f.eks. forestående føtal asfyksi, svage sammentrækninger, positionskorrektion) Kejsersnit (elektiv/nød-/hastende) (indikation for kejsersnit noteret) Blødning (ml) ved partus, Anæstesi ved partus spinal, epidural anæstesi (EDA), generel anæstesi (GA), anden smertelindring, Fødselstraumer - perineal tåregrad I-IV, Placental retention, Moderens død.
• Neonatale data: Indlæggelse på neonatal afdeling, neonatal komplikation (f.eks. gulsot, infektion, hypoglykæmi) Barnemisdannelser- Type-, neonatal død, Fødselsvægt, lille for gestationsalder (SGA), stor for gestationsalder (LGA), gennemsnit for gestationsalder alder (AGA) Apgar, pH i navlestrengsvenen og arterie.

Forskningsspørgsmål Studie C: Beskriv erfaringer og opfattelser af forældreskab hos kvinder:

• Tanker, frygt og håb
• Information og viden før og under graviditeten
• Opfølgninger under graviditeten og deres omfang
• Behov for særlig kontakt på klinikken for medfødte hjertefejl under graviditeten
• Fysisk og psykisk velvære under og efter fødslen
• Beskriv erfaringer og opfattelser af forældreskab hos mænd
• Information om reproduktiv sundhed
• Tanker, frygt og håb
• Beskriv ræsonnement blandt dem, der ikke er blevet forældre
• Information om reproduktiv sundhed
• Ræsonnement om reproduktiv sundhed
• Langsigtet opfølgning; yderligere graviditet, intervention, indlæggelse for hjertesvigt/arytmi/FALD/endocarditis/infektion/apopleksi, transplantation, kardiovaskulær død, ikke-kardiovaskulær død efter 2,5, 10 og 15 år.

Kontrolgruppe: Som kontrolpersoner rekrutteres 200 alders- og kønsmatchede individer via folkeregistret. De må ikke have medfødt hjertesygdom. De vil udfylde de samme spørgeskemaer som undersøgelsens deltagere og vil blive stillet spørgsmål om helbredstilstand.

Delstudie D: Kognitiv funktion:

• Til træthedsvurdering anvendes Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20), et valideret instrument. Protokollen måler fem dimensioner: generel træthed, fysisk træthed, mental træthed, nedsat motivation og nedsat aktivitet. Spørgeskemaet består af 20 udsagn, hvor deltageren skal vurdere på en femtrinsskala, hvor godt udsagnet passer på dem. Vi har brugt protokollen i den aktuelle patientgruppe.
• Dybdegående kognitiv screening ved hjælp af validerede instrumenter: Montreal Cognitive Assessment (MoCA): for at opnå et samlet klinisk billede af gruppens kognition. MoCA står for The Montreal Cognitive Assessment og er et hurtigt vurderingsværktøj, der bruges til kognitiv vurdering. Den evaluerer opmærksomhed og koncentration, eksekutive funktioner, hukommelse, sproglige evner, visuospatiale evner, abstrakt tænkning, numerisk evne og tids- og rumorientering. Vi sigter mod at udføre en dybdegående analyse, der supplerer den planlagte MoCA med mere specifikke tests for at evaluere forskellige kognitive domæner såsom auditiv hukommelse, visuospatial hukommelse, opmærksomhed, kognitiv hastighed og eksekutive funktioner).
• Vi vil udføre disse kognitive tests: SDMT - Symbol Digit Modalities Test. Måler kognitiv hastighed/bearbejdningshastighed og opmærksomhed.
• TMT A og B - Trail Making Test. Måler kognitiv hastighed/behandlingshastighed og eksekutive funktioner.
• BVMT-R - Kort visuospatial hukommelsestest. Måler visuospatial indlæring og hukommelse.
• CWIT ​​- Color Word Interference Test. Måler eksekutive funktioner, kognitiv fleksibilitet.
• FAS - Verbal Fluency Test. Måler semantisk hukommelse og eksekutive funktioner, kognitiv fleksibilitet (14).
• DEX - Dysexecutive Questionnaire. Selvevalueringstest i kompleks tænkning og ræsonnement.
• HADs- Hospital Anxiety and Depression Scale, selvevalueringstest, der evaluerer angst og depression. BDI II- Beck Depression Inventory, et vurderingsværktøj, der måler niveauet af depression.

Betydning Formålet med denne forskning er at opnå mere viden på et område, der har været relativt underudforsket, og dermed forbedre omsorgen for kvinder og mænd med medfødte hjertefejl. Det er relativt almindeligt, at kvinder med medfødte hjertefejl undgår graviditet på grund af deres hjertesygdom. I tilfælde af aortaklap- og/eller lungeklapsygdom, Tetralogy of Fallot og transponering af de store arterier rapporterede op til en tredjedel af kvinderne, at de ikke ønskede at få børn på grund af deres hjertesygdom.

Derfor er der en betydelig patientfordel i at udføre forskning blandt kvinder og mænd med medfødte hjertefejl. Ved at få mere viden på et nyt og relativt uudforsket område kan plejen forbedres, så disse kvinder kan føde, hvis de ønsker det uden at skulle undgå det på grund af deres kroniske handicap. Kvinder med mindre kompleks hjertesygdom og bedre funktionsstatus kan også drage fordel af ny viden og forbedret pleje, især da der er en sammenhæng mellem medfødte hjertefejl hos mødre og lavere fødselsvægt hos spædbørn.