Circolazione di Fontan e salute riproduttiva in una coorte nazionale svedese

Contesto Ogni anno in Svezia nascono circa 2000 bambini con difetti cardiaci congeniti. In una piccola percentuale di questi casi, i difetti cardiaci sono così gravi che non possono essere corretti per assomigliare o funzionare come un cuore sano. Invece, questi difetti cardiaci altamente complessi vengono operati per stabilire una "circolazione a ventricolo singolo", nota anche come circolazione di Fontan o circolazione TCPC (connessione cavopolmonare totale). Ciò significa che c'è solo una camera in circolazione, che pompa il sangue nell'arteria principale del corpo. Per facilitare il flusso sanguigno venoso verso i polmoni per l’ossigenazione e il ritorno alla camera cardiaca, sono necessarie un’elevata pressione venosa e una bassa resistenza nella circolazione polmonare.

Questo tipo di circolazione sanguigna può portare a gravi complicazioni nel corso della vita, tra cui insufficienza cardiaca, bassa saturazione di ossigeno, formazione di coaguli di sangue, cirrosi epatica, sanguinamento, enteropatia con perdita di proteine, aritmie e ridotta capacità fisica. Nel registro svedese dei difetti cardiaci congeniti, SWEDCON, sono registrati nella sezione adulti oltre 230 pazienti con circolazione a ventricolo singolo.

I difetti cardiaci congeniti influenzano le scelte professionali, la pianificazione familiare e le attività ricreative. Le domande riguardanti l’ereditarietà e la gravidanza sono comuni. La gravità dei diversi difetti cardiaci varia e ha diversi gradi di impatto sulla vita quotidiana dei pazienti. La gravidanza e il parto esercitano uno stress significativo sulla donna e sul suo corpo. A causa delle aumentate esigenze metaboliche del feto e della madre, l'emodinamica cambia durante una gravidanza normale, con un aumento di circa il 40-50% della gittata cardiaca e del volume plasmatico. La gravidanza è spesso ben tollerata dalle donne con difetti cardiaci congeniti, ma potrebbe esserci un aumento del rischio di complicazioni associate alla gravidanza e al parto. Le donne con difetti cardiaci congeniti complessi hanno un rischio maggiore di manifestare eventi cardiovascolari durante la gravidanza rispetto alle donne con difetti cardiaci congeniti più semplici. C'è anche un rischio maggiore di infertilità per queste donne. Il sistema di classificazione modificato dell’OMS (mWHO classe I-IV) può essere utilizzato per valutare il rischio associato alla gravidanza e al parto per le donne con malattie cardiache, dove la classe più alta è associata a un aumento della morbilità e della mortalità. Nella circolazione Fontan, il rischio di complicanze durante la gravidanza è considerato elevato se la donna è classificata come mWHO III o IV. Se una donna sperimenta complicazioni dovute alla circolazione Fontan prima della gravidanza, viene classificata come mWHO IV e sarà scoraggiata dalla gravidanza a causa di un rischio molto elevato di complicazioni sia materne che fetali. Durante la gravidanza aumenta il rischio di aritmie, sintomi di insufficienza cardiaca e trombosi. Il rischio di aborto spontaneo è elevato per le donne con circolazione di Fontan e il parto pretermine è comune, spesso con conseguente basso peso alla nascita per l'età gestazionale. Esiste anche un aumento del rischio di sanguinamento peripartum. Si consiglia alle pazienti con circolazione Fontan di sottoporsi a controlli frequenti durante la gravidanza e nelle prime settimane dopo il parto.

Alcune donne con difetti cardiaci congeniti complessi scelgono di non sottoporsi a una gravidanza a causa della loro condizione cardiaca. Altre scelgono di rimanere incinte nonostante siano informate sugli elevati rischi e sconsigliate la gravidanza, il che impone elevate esigenze di cura e follow-up di queste pazienti. Il modo in cui gli uomini con circolazione Fontan percepiscono le proprie capacità genitoriali e la possibilità di avere figli è poco studiato, così come il modo in cui il partner di una persona con difetti cardiaci congeniti complessi pensa e ragiona sulla genitorialità.

È necessario chiarire l’impatto della circolazione di Fontan sulla salute riproduttiva e sulla fertilità e sono necessari ulteriori studi sia dal punto di vista medico che psicosociale.

Il deterioramento cognitivo è comune tra i pazienti con difetti cardiaci congeniti, ma è probabilmente una causa trascurata di malattia a lungo termine. Abbiamo precedentemente dimostrato che il 60% dei pazienti con circolazione Fontan sperimenta un affaticamento generale da grave a molto grave. Le funzioni cognitive e l’affaticamento influenzano in modo significativo tutti gli aspetti della qualità della vita, comprese le opportunità di lavoro, il livello di istruzione e la capacità di mantenere relazioni sociali significative, come il matrimonio. Il modo in cui ciò influisce sulla salute riproduttiva non è completamente compreso. Sono necessari ulteriori studi sul deterioramento cognitivo, sulle sue cause e sulle conseguenze negli adulti con circolazione Fontan.

Obiettivo Studiare un'ampia popolazione nazionale (n=200) di adulti con circolazione Fontan e i loro potenziali partner.

• la prevalenza e i fattori esplicativi della disfunzione sessuale e dell'infertilità nelle donne e negli uomini con circolazione di Fontan (Studio A).
• gli esiti della gravidanza, la scelta della modalità di parto e le complicanze nei pazienti con circolazione di Fontan (Studio B).
• le esperienze e le percezioni del diventare genitori tra donne (n=20) e uomini (n=20), oltre a chiarire il ragionamento e la pianificazione familiare tra donne e uomini (n=20) che non sono diventati genitori (Studio C).
• Indagare la prevalenza e i fattori esplicativi per il (sottostudio D):
• Fatica
• Screening cognitivo approfondito per descrivere funzioni cognitive specifiche come memoria uditiva, memoria visuospaziale, attenzione, velocità cognitiva e funzioni esecutive.

Piano di lavoro Lo studio è uno studio nazionale che coinvolge sei centri nazionali: Göteborg, Linköping, Lund, Stoccolma, Umeå e Uppsala. Ciascun centro partecipante comprende tutti i pazienti con circolazione Fontan. Ciò coinvolge circa 200 pazienti e i loro potenziali partner.

In Svezia si stima che vi siano 40.000 adulti affetti da difetti cardiaci congeniti. Disponiamo di un registro nazionale unico per i difetti cardiaci congeniti, il Registro svedese delle cardiopatie congenite (SWEDCON), iniziato negli anni '90 con la cardiopatia congenita dell'adulto (GUCH) e ampliato nel 2009 per includere la cardiologia pediatrica, gli interventi cardiaci e ora Cardiologia fetale nelle cardiopatie congenite.

Design: studio osservazionale.

Criterio di inclusione:

• Circolazione Fontan, età ≥18 anni al momento dell'inclusione, follow-up presso cliniche specialistiche, capacità di compilare questionari in lingua svedese (nessuna altra alternativa disponibile) o
• Partner di una persona con circolazione Fontan, età ≥ 18 anni al momento dell'inclusione e capacità di compilare questionari in lingua svedese (nessuna altra alternativa disponibile).

Nello studio vengono raccolte le seguenti informazioni. Paziente Fontan

• Dati demografici: età; sesso, altezza, peso, stato civile, numero di figli, livello di istruzione, occupazione e tasso di occupazione.
• Informazioni mediche: diagnosi; interventi precedenti; aritmia; insufficienza cardiaca; PLE (enteropatia proteica-disperdente); restrizione polmonare; FALD (malattia epatica associata a Fontan); comorbidità (diabete, trombosi venosa, ictus/TIA, deterioramento cognitivo, scoliosi, lesioni gravi perioperatorie). classe funzionale NYHA; ipertensione polmonare.
• Esame del sangue che riflette le funzioni del cuore, dei reni e del fegato
• Capacità di prestazione fisica: Capacità lavorativa; Consumo di ossigeno; Desaturazione durante il lavoro; Attività fisica secondo SWEDCON, classe NYHA
• Forza della mano, sollevamento delle punte e flessione della spalla per misurare la resistenza muscolare. Inoltre, la forza muscolare massima in m. l'estensione del quadricipite femorale viene misurata utilizzando una cella di carico. Tutti i test sono validati e utilizzati sia nella ricerca che nella pratica clinica negli adulti con difetti cardiaci congeniti.
• Questionario Health Behavior Scale – Cardiopatie Congenite (HBS-CHD): stile di vita, fumo, tabacco da fiuto, farmaci.

Compagno:

• Dati demografici: età, livello di istruzione, occupazione e tasso di occupazione.
• Informazioni mediche: condizioni mediche significative

Domanda di ricerca Studio A: Disfunzione sessuale e infertilità:

• Questionario sulla salute riproduttiva per la donna/questionario sulla salute riproduttiva per l'uomo e un questionario per il potenziale partner, progettato per questo studio.
• Indice internazionale della funzione erettile (IIEF5) per valutare la (dis)funzione erettile e l'indice della funzione sessuale femminile (FSFI) per l'analisi della (dis)funzione sessuale.
• Valutazione della qualità della vita e della salute. L’EQ-5D è uno strumento per descrivere e misurare la salute e la qualità della vita correlata alla salute. Si compone di cinque domande e di una scala VAS per l'autovalutazione della salute. Dati storici su EQ-5Dis disponibili in SWEDCON e valutati come routine clinica durante le nostre visite.

Domanda di ricerca Studio B: variabili ostetriche e cardiologiche prima, durante e dopo la gravidanza

• Controlli e misurazioni cardiologiche durante ogni gravidanza; Valutazione del preconcetto; classe mWHO, farmaci; Visite cliniche (quando, numero);
• Conferenza sulla gravidanza; Monitoraggio cardiaco durante il parto; Monitoraggio invasivo durante il parto venoso/arterioso
• Complicanze cardiologiche in gravidanza, al parto, primi 6 mesi
• Durante la gravidanza; aritmie, insufficienza cardiaca, trombosi
• Durante la consegna; aritmie, insufficienza cardiaca
• Fino a 6 mesi dopo il parto; aritmie, insufficienza cardiaca, trombosi Variabili ostetriche durante la gravidanza;
• Complicazioni della gravidanza: numero di gravidanze, diabete gestazionale, ipertensione indotta dalla gravidanza, preeclampsia, anemia, iperemesi gravidica, evento tromboembolico, epatosi, corioamnionite-altre infezioni/sepsi, sanguinamento vaginale, complicanze placentari, rottura prematura delle membrane pretermine (PPROM)
• Farmaci rilevanti durante la gravidanza, Tipo di anticoagulanti durante e dopo il parto
• Dati del parto: Settimana gestazionale al parto, Parto prematuro settimana e giorno gestazionali esatti - causa spontanea e iatrogena, Induzione con indicazione, Modalità del parto; parto vaginale non complicato, parto vaginale strumentale (indicazione ad es., asfissia fetale imminente, contrazioni deboli, correzione della posizione) Taglio cesareo (elettivo/di emergenza/urgente) (indicazione per il taglio cesareo annotata) Sanguinamento (ml) al parto, Anestesia al parto spinale, epidurale anestesia (EDA), anestesia generale (GA), altri antidolorifici, trauma alla nascita - lacerazione perineale grado I-IV, ritenzione placentare, morte materna.
• Dati neonatali: ricovero in reparto neonatale, complicanze neonatali (ad es. ittero, infezione, ipoglicemia) Malformazioni infantili-tipo-, morte neonatale, peso alla nascita, piccolo per l'età gestazionale (SGA), grande per l'età gestazionale (LGA), medio per l'età gestazionale età (AGA) Apgar, pH nella vena e nell'arteria ombelicale.

Domanda di ricerca Studio C: Descrivere le esperienze e le percezioni della genitorialità nelle donne:

• Pensieri, paure e speranze
• Informazioni e conoscenze prima e durante la gravidanza
• Follow-up durante la gravidanza e loro portata
• Necessità di un contatto speciale presso la clinica per difetti cardiaci congeniti durante la gravidanza
• Benessere fisico e mentale durante e dopo il parto
• Descrivere esperienze e percezioni della genitorialità negli uomini
• Informazioni sulla salute riproduttiva
• Pensieri, paure e speranze
• Descrivi il ragionamento di coloro che non sono diventati genitori
• Informazioni sulla salute riproduttiva
• Ragionare sulla salute riproduttiva
• Follow-up a lungo termine; gravidanza aggiuntiva, intervento, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca/aritmia/FALD/endocardite/infezione/ictus, trapianto, morte cardiovascolare, morte non cardiovascolare dopo 2,5, 10 e 15 anni .

Gruppo di controllo: come soggetti di controllo, 200 individui corrispondenti per età e sesso vengono reclutati tramite il registro della popolazione. Non devono avere malattie cardiache congenite. Completeranno gli stessi questionari dei partecipanti allo studio e verranno poste domande sullo stato di salute.

Sottostudio D: Funzione cognitiva:

• Per la valutazione della fatica viene utilizzato il Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20), uno strumento validato. Il protocollo misura cinque dimensioni: affaticamento generale, affaticamento fisico, affaticamento mentale, ridotta motivazione e ridotta attività. Il questionario è composto da 20 affermazioni per le quali il partecipante è tenuto a valutare su una scala a cinque punti quanto l'affermazione si applica a loro. Abbiamo utilizzato il protocollo nell'attuale gruppo di pazienti.
• Screening cognitivo approfondito utilizzando strumenti validati: Montreal Cognitive Assessment (MoCA): per ottenere un quadro clinico complessivo della cognizione del gruppo. MoCA sta per The Montreal Cognitive Assessment ed è uno strumento di valutazione rapida utilizzato nella valutazione cognitiva. Valuta l'attenzione e la concentrazione, le funzioni esecutive, la memoria, l'abilità linguistica, le abilità visuospaziali, il pensiero astratto, l'abilità numerica e l'orientamento nel tempo e nello spazio. Il nostro obiettivo è condurre un'analisi approfondita integrando il MoCA pianificato con test più specifici per valutare diversi domini cognitivi come memoria uditiva, memoria visuospaziale, attenzione, velocità cognitiva e funzioni esecutive.
• Condurremo questi test cognitivi: SDMT - Symbol Digit Modalities Test. Misura la velocità cognitiva/velocità di elaborazione e attenzione.
• TMT A e B - Test di Trail Making. Misura la velocità cognitiva/velocità di elaborazione e le funzioni esecutive.
• BVMT-R - Breve test di memoria visuospaziale. Misura l'apprendimento visuospaziale e la memoria.
• CWIT ​​- Test di interferenza delle parole colorate. Misura le funzioni esecutive, la flessibilità cognitiva.
• FAS - Test di Fluenza Verbale. Misura la memoria semantica e le funzioni esecutive, la flessibilità cognitiva (14).
• DEX - Questionario disesecutivo. Test di autovalutazione nel pensiero e nel ragionamento complesso.
• HADs- Hospital Anxiety and Depression Scale, test di autovalutazione che valuta ansia e depressione. BDI II- Beck Depression Inventory, uno strumento di valutazione che misura il livello di depressione.

Importanza Lo scopo di questa ricerca è quello di acquisire maggiori conoscenze in un'area che è stata relativamente sottoesplorata, migliorando così la cura per donne e uomini con difetti cardiaci congeniti. È relativamente comune che le donne con difetti cardiaci congeniti evitino una gravidanza a causa della loro condizione cardiaca. Nei casi di malattia della valvola aortica e/o polmonare, tetralogia di Fallot e trasposizione delle grandi arterie, fino a un terzo delle donne ha riferito di non voler avere figli a causa del loro problema cardiaco.

Pertanto, vi è un significativo vantaggio per i pazienti nel condurre ricerche tra donne e uomini con difetti cardiaci congeniti. Acquisendo maggiori conoscenze in un settore nuovo e relativamente inesplorato, è possibile migliorare l’assistenza, consentendo a queste donne di partorire se lo desiderano senza doverlo evitare a causa delle loro disabilità croniche. Anche le donne con malattie cardiache meno complesse e un migliore stato funzionale possono trarre vantaggio da nuove conoscenze e cure migliorate, soprattutto perché esiste un legame tra difetti cardiaci congeniti materni e basso peso alla nascita nei neonati.